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股骨轉子下區解剖定位與骨折分型的研究進展

來源:中國骨傷 作者:肖湘張鐵良朱光宇 2004-9-30
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摘要: 1966年,Fielding等[1]首次提出關于股骨轉子下區的解剖學定義,即從股骨小轉子的上界到其以遠的3英寸處為股骨轉子下區。在這一觀點指導下,作者根據股骨轉子下區的解剖和力學因素,并以涉及到股骨小轉子的原始骨折線的位置為依據,提出了股骨轉子下骨折的分型。從七十年代至今,關于股骨轉子下區的解剖學定義始終沒有統......


  1966年,Fielding等[1]首次提出關于股骨轉子下區的解剖學定義,即從股骨小轉子的上界到其以遠的3英寸處為股骨轉子下區。在這一觀點指導下,作者根據股骨轉子下區的解剖和力學因素,并以涉及到股骨小轉子的原始骨折線的位置為依據,提出了股骨轉子下骨折的分型。

  從七十年代至今,關于股骨轉子下區的解剖學定義始終沒有統一。特別是關于股骨轉子下區的上界,由于許多嚴重粉碎的骨折,骨折線涉及到股骨小轉子,甚至是股骨大轉子,因此至今仍有很多爭論。爭論的焦點是股骨轉子下區上界的限定與小轉子的關系。一種觀點認為應限定于小轉子的上界,如Fielding等[1]和Kinast等[2]人。另一種觀點認為:股骨轉子下區的上界應起于股骨小轉子的基底部,如Wiss等[3]。而Elabdien等[4]更是以張力小梁起點和股骨近端骨髓腔的起點為依據,將股骨大轉子基底與股骨小轉子基底的連線限定為股骨轉子下區的上界。但是關于股骨轉子下區的下界,近期的許多作者趨向于小轉子以遠5~7cm處[2,4~7]。解剖學上,股骨近端為許多強大肌群的附著部,如內收肌和髖關節的外展肌,外旋肌以及屈肌。這些肌群的力量進一步增強了股骨轉子下區的應力強度。一旦受到暴力作用,原來的平衡被破壞,在上述力的作用下即可以發生各種類型的股骨轉子下骨折,并出現典型的骨折畸型。這種畸形與所謂的股骨上1/3骨折相似,即骨折近端由于臀肌所致的外展,髂腰肌的牽拉所致的屈曲和外旋短肌牽拉所致的外旋;同時由于內收肌的強力牽拉而使得遠折段內移。根據股骨近端的生物力學特性,以及臨床上骨折線常常波及股骨上1/3的特點,Donald[8]和Wiss等[3]分別提出將股骨轉子下區的下界限定于股骨干近中1/3交界處。

  實際上,股骨轉子下區解剖定位的研究是骨折分型,以及選擇治療手段的基礎。根據股骨轉子下區的解剖和生物力學特點,特別是根據臨床上該骨折線所涉及的范圍,我們推薦將股骨轉子下區限定于股骨小轉子的上界與股骨干近中1/3交界處之間的股骨區。

  1964年,Watson等[9]首次提出股骨轉子下骨折的單獨分型。他們根據股骨頸上方切跡到骨折起點及骨折線的長度,計數骨折塊的數目,并設立參考代碼。但是該分型未獲得推廣。

  1966年,Fielding等[1]首次提出股骨轉子下區的解剖學定義。他們根據股骨轉子下區的解剖和力學因素,并以涉及到股骨小轉子的原始骨折線的位置為依據,將股骨轉子下骨折分為三型。第一型骨折是在股骨小轉子水平,接近2.5cm處;第二型骨折是在股骨小轉子以下2英寸,相當于5cm處;第三型骨折是在股骨小轉子以下3英寸,相當于7.5cm處。他們發現隨著骨折線向遠端推移,合并癥的發生率相應增加。但是這種分型沒有提出骨折粉碎的問題,而這對涉及到骨折穩定性的評價是至關重要的。雖然如此,由于Fielding等對股骨轉子下區開創性的限定,他們的理論和分型至今對股骨轉子下區的研究仍有很大的影響。

  1967年,Zickel發明了專用于治療股骨轉子下骨折的髓內釘——Zickel釘,并報告了用它治療5例骨折的初期結果。而后于1976年,Zickel[10]發表了關于Zickel釘的一個大樣本的臨床報告。作者通過對84例股骨轉子下骨折的隨訪研究,發現臨床上有許多的骨折不適合于Fielding分型中的任何一型。他認為這是由于骨折塊的斜度和長度所致。因此他根據損傷的X線片表現,依據斜形骨折的長度,提出了一種新的分型系統。在該分型系統中,他將股骨轉子下骨折分為2個短斜形,2個長斜形和2個橫形的骨折。該分型系統同樣忽略了粉碎性骨折的問題,因此未獲得廣泛的應用。

  七十年代,采用鋼板內固定技術治療股骨轉子下骨折已經成為一種重要的固定手段。隨之而來的并發癥如內固定失敗、骨折內翻畸形、骨折不愈合等在文獻報道中逐漸增多。Seinsheimer[11]分析了導致這些骨折治療失敗的原因,發現了股骨內側皮質在骨折治療中的關鍵作用。在這種思想指導下,他根據主要骨折塊的數目以及骨折線的形狀和位置,將股骨轉子下骨折分為五型,其中第二、三型骨折又分別進一步分為A、B、C和A、B亞型。在這些分型中,Seinsheimer進一步強調了股骨內側皮質粉碎的重要性,并認為它可以導致內固定術后喪失穩定性并最終發生內固定失敗。Seinsheimer分型無論在當時乃至今天,對我們采用閉合或切開復位鋼板內固定技術,都具有重要的指導意義。它使手術醫師對于內側皮質粉碎的3A型骨折可能出現的內側皮質塌陷,內固定失敗做出充分的術前評估,并在術中重建股骨內側皮質的穩定性,避免發生內固定失敗。


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