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肺移植發展史及近況

來源:論文匯編 作者:自動采集 2005-1-1
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摘要: 很久以前器官移植就已經成為人類渴望實現的美好愿望,并為此進行了不懈努力。肺移植的一個基本要求是切開和縫合氣道后能滿意的愈合,1939年Eloesser切除了一個氣管腺瘤,證實了氣道的這種愈合能力。在動物試驗的基礎上,1963年6月11日James Hardy 在密西西比大學為一58歲左側肺門部鱗癌、對側肺氣腫的老人作了第1例人體肺......



  很久以前器官移植就已經成為人類渴望實現的美好愿望,并為此進行了不懈努力。

  肺移植的一個基本要求是切開和縫合氣道后能滿意的愈合,1939年Eloesser切除了一個氣管腺瘤,證實了氣道的這種愈合能力。隨后Clement Price-Thomas在1947年作了第1例袖狀肺葉切除術,支氣管吻合處愈合良好[1]。

  在動物試驗的基礎上,1963年6月11日James Hardy 在密西西比大學為一58歲左側肺門部鱗癌、對側肺氣腫的老人作了第1例人體肺移植,存活18天,死于腎功能衰竭和營養不良[2]。

  1971年Derome給23歲終末期矽肺患者施行了右肺移植,術后在醫院住了8個月,并出現支氣管吻合口狹窄,出院后只活了很短時間,但他是1963~1983年間40例肺移植中存活時間最長的一個[3]。

  Veith等對肺移植的發展作出了許多貢獻[4],他們證實匙狀吻合或在吻合口處用一個靜脈片可以防治血管吻合口狹窄[5]。還證實了供肺支氣管的長度與支氣管吻合的合并癥有直接的關系,縮短供肺支氣管可以減少合并癥[6]。進而又證實套入式支氣管吻合可以減少缺血性支氣管合并癥[7]。1983年又首先報道了環孢素可以提高肺移植存活率[8]。

  同期斯坦福大學的Reitz等作成了心肺移植,大大促進了臨床努力,盡管早期心肺移植是用于肺動脈高壓引起的心力衰竭,但他們確信這些病人可以僅作肺移植而存活[9]。

  1983年11月7日Cooper為一58歲男性終末期肺纖維化患者作了右肺移植,周后病人出院恢復正常生活,6年半后不幸死于腎功能衰竭。6年半中生活質量非常好,恢復全日工作,參加旅游,不知疲倦的進行肺移植的供、受體組織工作[10]。1983到1985年Cooper領導的多倫多肺移植組共報告了7例單肺移植,5例存活[11],這更進一步促進了肺移植工作的開展。

  盡管單肺移植看來適合肺纖維化,但非常不適合雙側肺感染的病人,如囊性肺纖維化。當時認為心肺移植適合于雙側肺部疾病,不過就心臟生理來說,囊性纖維化和肺氣腫患者不需要心肺聯合移植。Patterson首先采用的雙肺整塊移植就像是改良的心肺聯合移植[12],這種手術技術上很困難,氣道合并癥發生率也較高[13],死亡率達25%~30%,與最有經驗的中心所作的心肺聯合移植的死亡率相近。

  隨著提高單肺移植生存率經驗的增加,使用單肺移植的技術分別移植每一側肺,使雙肺移植變得簡單而安全。橫斷胸骨的雙側開胸,可以相繼切除和植入每一側肺[14],多數情況下不需要體外循環,實際上就是需要體外循環也只是短時間的部分轉流,不需要缺血性的心停跳。目前雙側續貫式移植技術已被普遍采用,只有一兩個中心仍然使用整塊肺移植技術,并在移植時用血管吻合直接重建支氣管循環[15]。

  在雙肺移植技術改進的同時,1988年巴黎的Mal和Andteassian為慢性阻塞性肺部疾病患者作了許多單肺移植[16],他的文章報道后很短時間內慢性阻塞性肺病就成為單肺移植的適應證。

  近年來另一個新進展是應用肺移植治療原發肺動脈高壓或艾森門格綜合征同時修補心內畸形,肺移植減輕右室后負荷后可以促進心室功能的恢復[17]。單肺移植術后肺灌注掃描,發現移植肺接受超過80%的血流灌注而沒有不利影響,這些都支持新移植肺能夠耐受絕大部分(如果不是全部)心輸出量的觀點,肺動脈高壓單肺移植術后心功能恢復良好[18]。

  1989年后肺移植例數迅速增加,1994年后基本穩定在每年1000余例。到1998年3月1日的統計,全世界共有150個單位,做肺移植8055例次(單肺移植4777例次,雙肺移植3278例次)。美國做的肺移植最多,其次是英國、法國和德國。平均1年存活率超過70%,3年存活率超過50%,5年存活率超過40%,7年存活率超過30%[19]。

  亞洲地區肺移植相對落后。泰國1993年2月做成雙肺移植。沙特阿拉伯報告至1994年行單肺移植4例。韓國曾行2例肺移植未成功。Takagi 1996年調查[20]亞洲11個國家及地區至1995年行肺移植的有泰國22例,香港3例,此外還有以色列做過。中國臺灣近年來發展很快,1991年7月10日首先為一矽肺患者行單肺移植,術后半年因感染死亡;1995年至1999年5月年共做29例次[21]。

  我國大陸肺移植起步很早,1979年北京結核病研究所辛育齡教授就為2例肺結核患者行肺移植,因急性排斥及感染無法控制,分別于術后7及12天把移植肺切除[22,23]。經過長期停頓后,1995年2月23日首都醫科大學北京安貞醫院為一終末期結節病肺纖維化患者行左單肺移植[24],至今仍存活,成為我國首例成功的肺移植。1998年1月20日首都醫科大學北京安貞醫院又為一原發性肺動脈高壓者在體外循環下行雙側序貫式肺移植[25],至今已經存活2年,成為我國首例成功的雙肺移植。

  目前除北京安貞醫院的2例外,國內尚無存活的肺移植病例,我國肺移植工作落后的原因可能有以下幾方面。

  一、 肺移植適應證問題

  在我國雖然終末期肺病患者不計其數,數年中我們曾接觸到一百多位可以考慮肺移植的病人,其中不少在數周或數月后死亡,但當時就是不接受肺移植,病人對肺移植手術能否成功沒有信心。另外,我國不少病人對生活質量要求不高,情愿在呼吸很困難的痛苦情況下生活,也不愿意冒手術的風險,這種生活觀念是很難在短期內改變的。

  需要行肺移植的都是雙側肺部有嚴重病變,估計存活不到1~2年的患者,而各種肺病的自然存活期究竟是多長?我國過去的調查研究很少,不易說服患者及其家屬,甚至呼吸內科醫師也意見不一。更大的問題是部分醫務人員對肺移植尚不理解,至少是認為肺移植尚不成熟,不愿意建議病人接受肺移植。不過1998年美國和歐洲已經有了統一的“肺移植的選擇標準”[26],這對于我國肺移植工作的開展肯定會有很大幫助。

  二、 腦死亡與器官移植問題

  傳統的死亡概念是心臟和肺喪失功能,不過最近30年來,傳統的死亡觀念遇到了挑戰,一方面是由于復蘇搶救設備的出現,使人工維持心肺功能成為可能,心跳呼吸停止才算是死亡的觀念受到置疑;另一方面,大量的資料表明當腦干受到廣泛而不可恢復的損傷時,既使人工維持的心肺功能非常好,也不能真正挽救生命,而只是在延遲心肺的死亡過程,診斷腦死亡的所有患者的心臟遲早要停止跳動[27]。因此從中樞神經系統角度來定義死亡就越來越受到重視,這樣不僅可以減少患者家庭的痛苦,也可以減輕醫院和社會的負擔。

  因此,1981年美國總統研究醫學生物學倫理和行為委員會通過了確定死亡的醫學、法律和倫理的報告[28],很快美國所有州都接受了這個報告確定的診斷死亡的統一標準“一個人無論是循環呼吸功能不可恢復的停止了或是腦子包括腦干的功能不可恢復的停止了,就是死亡,應該宣布死亡”。1983年腦死亡原則已經基本完善[29],西方國家普遍接受腦死亡原則,并制定了相應的法律。

  我國目前尚無“腦死亡”立法,無法象西方國家那樣,在判定腦死亡后在有呼吸、心跳的情況下摘取供肺,即無法獲得有血流灌注的供肺,只能使用呼吸、心跳停止后的尸體肺,供肺的質量沒有保障,一些術前必要的檢查也無法進行,影響術后處理及效果。因此,呼吁和促進腦死亡法的通過是我們廣大醫務工作者義不容辭的職責和義務。

  三、 經濟效益問題

  數年前美國統計做1例肺移植,手術本身要支付24萬美元,是幾種大器官移植中費用最高的。到1998年在美國一個恢復最順利的單肺移植手術也仍然要支付13萬美元,病人術后還要長期應用免疫抑制劑。我們在精打細算的情況下開展這項工作,也需一、二十萬元人民幣。雖然只有西方國家花費的十分之一,仍有一些人認為不值得。但概念方面的問題也不容忽視,與用呼吸機、起搏器、靜脈營養或管飼長年維持毫無希望的植物人的花費相比,用在肺移植上的費用就非常有價值了。

  肺移植為終末期肺病患者提供了有效的治療方法,我國目前的技術水平也已經完全能夠開展這項工作,只要不斷努力,相信一定會取得豐碩成果。

  參考文獻:

  [1]Price T C.Conservative resection of the bronchial tree.J R Coll Sury Edinburgh,1955,1:169~186.

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