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經鼻氣管插管呼吸機輔助通氣治療呼吸衰竭的護理

來源:論文匯編 作者:自動采集 2005-1-1
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摘要: 摘要對12例瀕死期呼吸衰竭患者采用FOME-CUF一次性低壓氣囊氣管導管,經鼻插入以呼吸機輔助通氣,結果好轉8例(插管前SaO2<0。重點闡述了插管方法,插管期間密切觀察神志、瞳孔及呼吸頻率、節律等病情變化,加強護理,保持呼吸道通暢,預防并發癥發生。 nursing care我院呼吸內科1996年8月至1998年2月采用美國產FOME-CUF低......



  摘要 對12例瀕死期呼吸衰竭患者采用FOME-CUF一次性低壓氣囊氣管導管,經鼻插入以呼吸機輔助通氣,結果好轉8例(插管前SaO2<0.60,插管后4 h內均回升至0.90以上),死亡4例。重點闡述了插管方法,插管期間密切觀察神志、瞳孔及呼吸頻率、節律等病情變化,加強護理,保持呼吸道通暢,預防并發癥發生。

  Key words respiratory failure; endotracheal intubation through nose; nursing care

  我院呼吸內科1996年8月至1998年2月采用美國產FOME-CUF低壓氣囊氣管導管經鼻插入治療瀕死期呼吸衰竭患者12例,取得了較好效果。護理如下。

  1 資料與方法

  1.1 臨床資料:12例中,男10例,女2例,年齡38~71歲,平均56歲。慢性阻塞性肺病(COPD)8例,支氣管哮喘2例,重癥肺炎2例。均于插管前測SaO2<0.60,血氣分析示PaO2<6.6 kPa,PaCO2>10 kPa。表現為嚴重的呼吸困難、紫紺及肺性腦病癥狀。9例昏迷,其中4例自主呼吸停止。

  1.2 導管構造:美國產FOME-CUF低壓氣囊氣管導管是由聚氯乙烯制造的雙腔氣囊氣管導管。長32 cm,內徑0.8 cm,外徑1 cm。氣囊位于導管距內口2 cm處,內有海綿,帶活塞的氣囊導管與之相通,用以充、放氣。見附圖。

  1.3 插管方法:①吸引器、呼吸機置于床邊,接通電源及氧氣,調節呼吸機參數。②給患者肌注阿托品0.5 mg,可預防插管時刺激迷走神經引起心跳驟停。協助患者去枕平臥,頭后仰,清醒者作好解釋工作,以利配合。將鼻腔及氣道內分泌物吸凈,觀察鼻腔是否通暢。③取無菌FOME-CUF低壓氣囊氣管導管,用無菌石蠟油潤滑前端22 cm部,抽出外套氣囊中氣體,塞上活塞。④于患者咽喉部噴入1%地卡因行局麻,在纖維支氣管鏡引導下,從一側鼻腔插入導管直至導管內口達氣管上段、聲門下(長度22~26 cm)。若無纖支鏡,長度可按耳屏到鼻孔的2倍計算[1]。立即吸痰,保持管腔通暢,松開活塞,使氣囊充氣密閉呼吸道,然后塞上活塞。導管外口接手控呼吸囊,試行手控通氣15 min左右,聽診雙肺呼吸音是否對稱,以了解是否僅插入一側支氣管,此時可適當調整導管深度。密切觀察患者對手控通氣的反應,并了解適應患者需要的通氣參數,再過渡到呼吸機通氣。

  2 結果

  8例插管后30 min至4 h測SaO2均回升至0.90以上,PaO2>8 kPa,PaCO2<6.67 kPa。于插管后3~54 d(平均28 d)脫離呼吸機并拔管,其中5例昏迷患者拔管時神志均轉清。4例死亡者中,1例于插管后1 d內死于呼吸循環衰竭,1例于插管后3 d死于腦疝,1例于呼吸衰竭好轉,拔管后1周死于顱內感染,1例因痰液堵塞被迫拔管后1 d死于呼吸衰竭。12例中,無1例發生氣管壁壞死、喉頭水腫及醫源性感染。

  3 護理

  3.1 插管護理:①保持氣道通暢。1~2 h吸痰1次,以免時間過長使痰液結痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出時,可用無菌生理鹽水20 ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg,每次吸痰前自導管外口滴入2~5 ml,以稀釋痰液并刺激患者嗆咳反射,以利痰被吸出。嚴格無菌操作,防止感染。吸痰深度以吸痰管到達導管內口為宜,過深易損傷氣管粘膜,過淺而達不到吸痰目的。本組1例因未及時吸痰,1周后痰痂堵塞而被迫拔管。②導管全長32 cm,插管深度22~26 cm,導管外露長度6~10 cm。若導管外露過長提示導管脫出。本組3例因劇烈嗆咳,導致導管滑出4 cm,立即松開氣囊活塞,將導管送回原位,待氣囊充好氣再塞上活塞,重新固定。故應減少或避免刺激患者劇烈咳嗽的因素如吸痰時插管不易過深、導管內滴藥不易過多、過快等。③呼吸機的監護。保持呼吸機各管道通暢,注意觀察通氣量及氣道壓力顯示,若通氣量下降,表示氣道密閉不嚴,應調整體位,并使氣囊重新充氣;若氣道壓力上升,提示有痰液堵塞氣道,應立即吸痰。注意保持濕化器中蒸餾水量,并及時清理呼吸機管道中的積水。

  3.2 基礎護理:①患者住監護室,室溫保持25℃左右,紫外線照射消毒,1 h/d。②以平臥位或半坐臥位為宜,不宜側臥,防止因體位改變使導管偏移,導致氣道密閉不嚴,使通氣量不足。③置管期間禁食,防止食物誤入氣管。④口腔護理,2/d。注意預防霉菌感染。本組9例咽拭培養發現霉菌,經用制霉菌素甘油混懸液涂口腔,3 d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢體功能位置,并進行被動功能鍛煉,以促進血液循環、增加肌肉張力、預防靜脈血栓;加強皮膚護理。⑥眼瞼不能閉合者可涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護角膜。⑦保持靜脈通道暢通,保證營養及電解質的補充,維持水、電解質及酸堿平衡。

  3.3 病情觀察:①觀察神志、瞳孔變化,了解是否發生肺性腦病。本組1例于插管后1 d右側瞳孔散大,直徑6 mm,出現深昏迷,立即給予20%甘露醇125 ml靜脈推注,1/6 h。2 d后終因腦疝死亡。②注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。如患者自主呼吸與機器對抗時,可適當抑制患者自主呼吸,以改善通氣。本組3例于插管后自主呼吸恢復時出現對抗呼吸機現象,給予異丙嗪25 mg肌肉注射,1/12 h。2 d后自主呼吸與呼吸機同步。③觀察心率、血壓變化。呼吸機通氣過度可導致血壓下降,此時可適當將呼吸機參數下調,或使用升壓藥物。④插管后測SaO2,1/30 min,4 h后病情改善可改為1/4 h,必要時用長程SaO2監護儀,以觀察療效。每日行動脈血氣分析,了解pH、PaO2、PaCO2的變化,根據變化調節呼吸機參數。發現酸、堿中毒時,及時對癥處理。⑤觀察痰量及性狀,了解有無肺部感染或肺水腫等。每日清晨抽吸氣管深部痰液作細菌培養。本組1例于痰液中培養出綠膿桿菌,經藥敏試驗選擇有效抗生素,局部及全身用藥2周后復查,感染控制。

  3.4 拔管護理:①脫機指征。患者自主呼吸恢復并平穩,神志清楚,紫紺消退,SaO2>0.90,PaO2>8 kPa、PaCO2<6.67 kPa。將呼吸機輔助次數和氧濃度逐漸下調進行過渡直至脫機。但呼吸機仍保持工作狀態備于床邊。持續用導管高流量(4~6 l/min)氧氣吸入。24~48 h后,患者生命體征穩定,自主呼吸良好,SaO2穩定于0.90以上,面色無紫紺,并能自行咳痰,方可拔管并清理呼吸機。②拔管時,先充分吸出呼吸道及口腔分泌物,再抽盡氣囊中氣體,快速向后、向下拔出氣管導管。拔管后,密切觀察患者呼吸、吞咽、發音等有無異常。鼓勵患者咳痰,必要時行超聲霧化吸入,保持呼吸道通暢。拔管后12 h可進流質飲食。本組9例拔管后,除1例因被迫拔管呼吸困難尚未糾正仍需使用面罩式呼吸機輔助通氣外,余8例均呼吸平穩、吞咽、發音正常。

  4 討論

  4.1 呼吸衰竭是由各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙,導致缺氧或二氧化碳潴留,從而引起一系列生理功能或代謝紊亂的臨床綜合征[2]。重癥呼吸衰竭病死率甚高,近年來多主張機械通氣[3]。機械通氣對改善呼衰患者的通氣及換氣功能,糾正缺氧,減少呼吸功消耗有肯定的效果[4]。目前,機械通氣連接方式,有逐漸以無創的氣管插管建立人工氣道代替有創的氣管切開方式之趨勢[5]。氣管切開術易感染,金屬氣管套管質地堅硬,易致氣管損傷。置管時間過長易造成氣管壁粘膜缺血壞死。而氣管插管選用低壓高容氣囊的硅膠或聚氯乙烯導管,該導管組織相容性好,能留置較長時間,常可達數周或數月,國外最長115 d,國內最長220 d[6],本組最長留管時間為54 d。

  4.2 經口插管操作方便,在應急狀態下常用,但經鼻氣管插管與經口氣管插管比較,前者耐受性好,便于固定,并發癥少,可反復插管,有利于口腔清潔和留置時間更長。本組以COPD并呼衰患者為主,占66.7%(8/12)。有學者認為這類患者機械通氣后往往不能短期脫機[7],即使急性惡化期得到控制,但復發率也相當高[2]。故這類患者應首選經鼻氣管插管[4]。本組8例COPD患者平均置管時間33 d,好轉6例(75%,6/8),無1例發生插管并發癥。

  4.3 經鼻插管管腔較長,內徑較細吸痰不便,易形成粘稠痰液聚積阻塞,須采取有效措施預防。通氣期間,一旦出現痰痂形成并嚴重堵塞管腔甚至引起窒息時,則應立即更換導管。

參 考 文 獻

  1 董聲煥主編.呼吸衰竭基礎與臨床.北京:人民軍醫出版社,1992.161

  2 陳灝珠主編.內科學.第3版.北京:人民衛生出版社,1994.41~42

  3 劉又寧主編.機械通氣與臨床.北京:科學出版社,1990.122~128

  4 俞森洋,張進川主編.當代呼吸療法.北京:中國醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1994.49~97

  5 劉昌起.慢性阻塞性肺疾病患者嚴重呼吸衰竭的通氣治療.中華結核和呼吸雜志,1994,17(增刊):41

  6 鈕善福.機械通氣時人工氣道的建立和管理.中華結核和呼吸雜志,1994,17(增刊):44

  7 Kaelin R M, Assimacopoulos A, Cheveolet JC. Failure to predict sixmonth survival of patients with COPD requiring mechanical ventilation by analysis of simple indices. chest, 1987,92:971

 


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