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地方性氟骨癥的關節損害及其意義

來源:www.shouxi.net 作者:自動采集 2004-11-15
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摘要: 黃長青 2004-8-4 15:39:12 中國地方病學雜志 氟對關節的損害國外早有報道。但到目前為止,對氟骨癥關節改變的研究還遠不夠深入,對這種改變的機理及臨床意義還有待進一步闡明。1地方性氟骨癥關節損害的臨床表現地方性氟骨癥最主要的臨床表現為軀干及四肢大關節疼痛......


  黃長青 2004-8-4 15:39:12 中國地方病學雜志

  氟對關節的損害國外早有報道。80年代初,這一問題引起國內研究者的重視并做了一些工作。但到目前為止,對氟骨癥關節改變的研究還遠不夠深入,對這種改變的機理及臨床意義還有待進一步闡明。為能使這方面的工作更深入一步,本文綜合以往有關研究結果予以分析,以供同道們參考。

  1 地方性氟骨癥關節損害的臨床表現

  地方性氟骨癥最主要的臨床表現為軀干及四肢大關節疼痛。Teotia[1]報導兒童氟骨癥有關節癥狀的為55%,成人可達77%。國內的調查表明,幾乎所有患者均可出現腰膝等大關節疼痛癥狀。除此,還可有頸、肩、肘、腕、髖、踝關節疼痛。

  輕度氟骨癥僅有關節疼痛癥狀,中度病人還可出現一些體征,表現為關節活動度降低。重度氟骨癥可有關節纖維性強直,表現為頸、腰、肘等關節活動功能喪失,不能抬頭,彎腰駝背,行走困難,以至于癱瘓。

  2 地方性氟骨癥關節損害的病理基礎

  Teotia[1]認為,氟可沉積于關節,氟的毒性可影響關節各組織的生理過程。1981年,戴國鈞等對一具氟骨癥尸骨進行病理解剖學研究時發現,這個患者的枕骨側髁、椎間、肋椎關節囊鈣化、骨化,肩盂關節邊緣粗糙,骶髂關節融合。同年,Rean報道,飲高氟水的鼠股骨骺板軟骨細胞增多。1982年,徐均超等[2]注意到,氟骨癥狗的關節軟骨細胞壞死、基質變性、潰瘍形成。深層鈣球沉積并有多層線樣鈣化或軟骨化骨。1991年,李廣生[3]發現,過量的氟使大鼠生長中的骺和關節軟骨深層肥大細胞增多,預備鈣化層不能鈣化,骺板增厚,軟骨細胞排列不整。大量的氟還可使關節軟骨壞死。1992年,王云釗[4]教授借助電鏡觀察到氟中毒犬的軟骨細胞器壞死,核變形、固縮,核內、胞漿內膠原纖維間均發生密集的微小鈣鹽顆粒沉積。

  3 地方性氟骨癥關節損害的X線征象

  當1932年發現工業氟骨癥和1937年發現地方性氟骨癥時,人們只看見了患者的骨病變的X線改變,而沒有注意到關節損害的X線征象。1946年,Lyth發現,氟骨癥可伴有關節喙狀突、鷹嘴突增生。1955年,Siddigui[5]注意到,氟骨癥患者可有髖關節囊鈣化和髖臼邊緣唇狀增生。1963年,Singh[6]和1969年Jolly[7]也見到了同樣的改變。1963年,Kumar[8]指出,氟骨癥患者可出現關節周圍韌帶鈣化,脊柱、髖關節、骶髂關節可呈骨關節炎樣改變。值得一提的是,1966年,西班牙巴塞羅那大學醫學院的Soriano[9]研究了因飲用含高氟的酒而引起的氟骨癥。在這些病例中他注意到,患者關節周圍有粗大骨贅,關節邊緣韌帶鈣化等改變。他最早將這種改變稱為“氟性骨關節病”(fluoric ostietis)。1979年,秦振琨等在吉林飲水型地氟病區發現,氟骨癥患者可有關節增生、關節囊鈣化和關節腔內游離體。髖關節、肘關節尤為多見。80年代初,國內多單位協作研究氟骨癥各種X線征象。發現氟骨癥的關節改變較多見,并認為燃煤污染病區這種改變更為明顯(73%)。王云釗教授[11]指出,在諸多的關節改變中,肘關節改變有自身特點。其中,肘部肌腱附著處鈣化、骨化表現特殊。一些作者還提出這些改變可作為氟骨癥診斷、分型、分度指標。1982年,黃長青調查了低氟區、高氟區居民和氟骨癥患者三組人群關節X線改變特點及檢出率。結果發現,氟骨癥患者可出現下列主要X線征象:關節邊緣骨增生肥大;關節面下囊狀骨吸收,關節面硬化、模糊,關節間隙陜窄,關節內游離體等。在各種改變中,以肘關節喙狀突增生的檢出率最高(83%)。但值得注意的是,氟骨癥患者所具有的各種改變在自然人群(非氟骨癥)中亦可見到,且具有較高的檢出率。

  4 地方性氟骨癥關節損害的流行病學臨床意義

  4.1 關節癥狀體征的意義

  4.1.1 作為臨床診斷、分度的指標:絕大多數氟中毒病人均有關節疼痛及功能障礙的表現。這些表現是確診氟中毒的重要參考依據。由于高氟區居民受氟危害的程度及個體敏感性不同,臨床表現也有區別。如僅有關節癥狀者為輕度病人,有關節功能障礙者則為中度病人,關節功能嚴重受限,勞動能力明顯降低者則為重度病人。但關節疼痛癥狀與功能障礙等體征在氟骨癥診斷、分度方面也有一定限制。如有人在低氟區調查發現,約6.5%~14.6%的人有慢性腰腿疼而非氟中毒所致[10]。另外,退行性、創傷性、老年性骨關節病、風濕及類風濕等多種疾病不僅可出現關節方面的癥狀,還可出現一些體征。這些都為僅依靠關節癥狀、體征來對氟中毒進行診斷、分度帶來困難。

  4.1.2 作為病區確定與病區類型劃分的指標:不論飲水型或燃煤污染型病區,都有大量腰腿等多關節疼痛和功能障礙的患者存在。這是確定地氟病區必不可少的條件。在已定的病區中,病人的嚴重程度及患病率是劃定病區的重要指標,如僅有I度病人應定為輕病區,有中度病人可定為中病區,而重度病人在2%左右時,則應定為重病區。

  4.1.3 作為防治效果評價及病情監測指標:既然關節癥狀體征是地方性氟骨癥的重要表現形式,那么在采取有效的預防和治療措施后這些表現必然會出現變化。而沒有采取防治措施或防治措施不夠完善和有效的情況下,這些關節方面的癥狀體征則可能不變或加重。以往,在進行防治效果觀察時廣泛采用了這一指標。目前正在開展的地氟病監測工作中也采用了這一指標。

  4.2 關節組織病理學改變的意義 為發病機制和基礎研究提供了資料。對氟進入體內的作用部位、特點及致病機理和過程增加了了解。除此,這一結果對于有針對性地研究、探討預防方法和治療藥物提供了資料。

  4.3 關節放射學結果的意義

  4.3.1 氟骨癥關節損害X線表現的意義是個有爭議的問題。有人認為,氟骨癥表現出的關節X線征象與一般退行性關節病沒有區別。也有人認為,關節改變具有特征性,且可作為氟骨癥診斷、分型、分度的指標。

  4.3.2 在確定氟骨癥關節改變的意義時有兩個問題需要闡明,一是飲水型與燃煤污染型病區氟骨癥的關節X線損害有無區別,二是關節改變特異性及實際價值如何。王云釗教授等[11]比較了三峽燃煤污染型與河北飲水型兩類病區患者X線表現的異同。他們認為,燃煤污染病區患者肘關節的損害要比飲水型病區重。李明健[12]研究了湖北省內兩類病區患者的關節改變,結果也顯示燃煤污染病區患者的關節改變更重些。1996年,我們比較了吉林飲水型病區與貴州省燃煤污染病區氟骨癥患者關節的X線表現。結果表明,在肘關節所見到的各種X線征象中,幾乎所有改變飲水型病區患者的檢出率均高于燃煤污染病區[13]。對這些相互矛盾的結果,我們認為是由于不同地區居民的生活習慣、勞作方式、地理條件、氣候因素、營養水平以及抽樣誤差等多種因素造成的。

  4.3.3 1990年,我們在對適氟區(飲水氟0.5~1.0

  mg/L)的自然人群,高氟區(水氟1.1~7.3mg/L)的健康人及氟骨癥患者的關節X線改變情況進行對比研究時發現,在上述三者中,均可見到關節退變改變。且隨年齡增長檢出率急劇增加。肘關節的改變是最引人注目的問題。當我們比較適氟區(1.0mg/L以下)的自然人群、高氟區(1.1mg/L以上)的正常人和氟骨癥患者已有的肘關節X線征象時發現,氟骨癥患者所表現出的8種X線征象在高氟區健康人和適氟區自然人群中均可見到[19]。這些結果說明,關節退變改變是自然人群中常見的X線征象,年齡、勞損等是造成關節改變的重要因素,而過量氟化物僅是關節病變的原因之一。

  4.3.4 張維信[14]、夏寶樞[15]、黃長青等[16]對少兒氟骨癥進行X線研究時均未見到明顯的關節損害。即使在極為嚴重的兒童氟骨癥病例中關節改變也不明顯,這一情況也強調出年齡因素在關節改變方面的作用。

  4.3.5 黃長青[18]對改水后成人氟骨癥患者已有X線征象的變化連續追蹤觀察了8~10年。結果發現,去除高氟病因,減少過量氟的攝入后,氟骨癥患者的骨病變多數減輕了,骨周改變亦有好轉,唯有關節改變無一例好轉,相反,隨著時間的推移、年齡的增長,多數患者的關節改變在原有的基礎上加重了,或出現了新的關節異常X線影像。

  4.3.6 黃長青等[18]還從另外角度對氟骨癥關節病變進行了研究,追蹤觀察了不改水10~12年后的關節變化。結果表明,繼續飲用高氟水10~12年后,患者原有的各種X線改變都加重了。骨質改變加重者40.0%,骨周加重者73.3%,關節改變加重的率最高為86.7%。這其中除有高氟的影響外,不能不使我們想到年齡、勞損等因素對關節改變的影響。

  眾所周知,關節退行性改變是一種常見的X線征象,病理學的研究顯示,20歲以上的人便有關節軟骨病損,30~40歲時可在X線片上見到增生改變[20],60歲的人97%表現為嚴重的關節病。我們的研究表明,這種改變是自然人群中常見的改變。

  5 結論

  氟骨癥伴有的關節退變性改變是在疾病與自然狀態下均可見到的X線征象,極易受到年齡、勞損、創傷等多種因素影響。所以,用于氟骨癥診斷、分型、分度或作為防治效果評價指標都受到一定限制。試圖正確確定高氟區內居住的個體的關節X線改變究系過量氟化物所致還是其它因素影響,或者具體確定這種改變中受氟化物影響造成的關節損害所占比重有多大,以及精確確定哪一部位或哪種征象對氟骨癥有重要價值是困難的。

  作者簡介:黃長青,男,1956年生,副主任醫師

  作者單位:吉林省地方病第一防治研究所, 白城 137000

參考文獻

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