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醫學倫理學基本原則與應用

第四章 醫學倫理學基本原則與應用
第一節 醫學倫理學的基本原則
第二節 醫學倫理學的應用原則
第三節 醫學倫理學的基本原則的應用
第一節 醫學倫理學的基本原則
倫理學的基本原則是指一些一般性指導原則,這些原則被作為倫理學規定和評估人類行為的基本理由。
國際公認“自主、不傷害、行善與正義”是最核心的內容。
醫學倫理學基本原則是指醫學道德的最一般的道德原則,是構建醫學道德規范的最根本、最一般的道德根據,貫穿在醫學道德體系的始終。
醫學倫理學的基本原則是尊重自主、切勿傷害、醫療行善、公平正義。
一、行善原則
(一)行善原則的含義
行善原則始終是一條最基本的和最重要的道德原則,它要求人們在醫學活動中,恪守這樣一個道德信條:努力行善,揚善抑惡,做好事,不做壞事,制止壞事,做一個善良的人、道德的人。
(二)行善原則的主要要求
行善原則的基本精神是做好事、不做壞事、制止壞事。這一精神實質要求從業人員善待生命、善待病人、善待社會。
二、尊重原則
(一)尊重原則的含義
尊重原則又可稱尊重自主原則
內容包括尊重病人的人格和尊嚴,尊重病人的生命和生命價值,尊重病人的權利等。
尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則,寬容原則也源于尊重自主原則。
(二)尊重原則的基本要求
1.尊重患者的人格
2.尊重患者的自主選擇權
3.尊重患者的隱私權

三、醫療公平原則
(一)關于醫療公平的理解
所謂醫療公平(Medical Justice),就是根據生命權的要求,按合理的或大家都能接受的道德原則,給予每個人所應得到的醫療服務
醫療公平原則又可稱公正原則,公益原則是其延伸,只是突出對公共利益的強調
主要內容包括:
1.底線保障
  2.機會平等
  3.貢獻分配
  4.調劑分配
(二)醫療公平的具體應用
在醫學實踐中,應用醫療公平原則,應注意以下幾個問題:
  1.內容的整體性
  2.內容之間的優先次序
  3.內容與其實際兌現之間的差距
 四、不傷害原則
(一)不傷害原則的含義
不傷害原則,也可稱有利無傷原則。
所謂不傷害,是指醫務人員的醫療行為,其動機與結果均應該避免對病人的傷害。
醫療技術本身存在兩重性。
在目前的醫療實踐活動中,任何醫療措施都是與病人的健康利益及醫療傷害相伴而來的。
醫務人員在醫療實踐活動中應該樹立不傷害的醫療理念,恪守不傷害的道德原則,一切考慮是否對病人有利,把醫療的傷害性降低到最小限度,做到以最小的損傷代價獲取病人最大的利益。
(二)不傷害原則的道德要求
對技術的運用和醫療行為的選擇必須恪守不傷害原則。
1.不濫施輔助檢查
不傷害原則要求醫務人員努力做到:不做無關的輔助檢查,不做弊大于利的輔助檢查。
2.不濫用藥物
在藥物治療中,要杜絕濫用藥物給病人造成傷害。
3.不濫施手術
醫務人員必須權衡手術治療與非手術治療的利弊及其界線,掌握手術治療的適應癥,防止濫施手術給病人帶來不必要的傷害。
醫學倫理學的應用原則
醫學倫理學的應用原則實際上是醫學倫理學的規則,包括知情同意、醫療最優化、醫療保密和生命價值原則等。

一、知情同意原則
(一)知情同意的意義
1. 知情同意概念
知情同意(informed consent) 也稱知情許諾或承諾,臨床上指在病人和醫生之間,當對病人作出診斷或推薦一種治療方案時,要求醫務人員必須向病人提供包括診斷結論、治療方案、病情預后以及治療費用等方面的真實、充分的信息,尤其是診斷方案的性質、作用、依據、損害、風險以及不可預見的意外等情況,使病人或其家屬經過深思熟慮自主作出選擇,并以相應的方式表達其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾,并在患者方明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療方案。

2.知情同意權的主體
知情同意權的主體主要是患者或患者的法定代理人、監護人以及患者的親屬。
從法律上講,精神正常的18周歲以上的成年患者,具有完全的民事行為能力,知情同意只能由其本人作出方為有效。
對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者,其知情同意權應由其法定代理人或監護人或患者的親屬行使。對于16周歲以下的未成年人(限制民事行為能力的人),可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動。
未成年人的監護人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐,關系密切的其他親屬、朋友;居民或村民委員會等。精神病人的監護人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。
(二)知情同意的倫理條件
“知情”應該滿足如下倫理條件:
①提供信息的動機和目的完全是為了病人利益;
②提供讓病人作出決定的足夠信息;
③向病人作充分必要的說明和解釋。
病人在知情的基礎上作出某種許諾或承諾即“同意”應具備如下條件:
① 病人有自由選擇的權利
② 病人有同意的合法權利
③ 病人有充分的理解能力
(三)知情同意的主要內容與實施
1.醫方告知內容
①入院告知;②診斷過程告知;③治療過程告知;④創傷性操作告知;⑤改變治療方案告知;⑥臨床試驗性檢查和治療的告知;⑦經濟費用告知;⑧暴露病人隱私部位的告知
醫療告知的內容還應該包括所有涉及到患者身體隱蔽部位的檢查和診療、致其不適的檢查和診療以及患者提出疑問的情況等。
2.醫方告知實施原則
(1)緊急救治的告知原則;(2)不良效果預示原則;(3)告知適度原則;(4)順序原則

3.同意權的實施
病人在充分理解醫務人員提供的相關診療信息的基礎上,并有能力作出自主、自愿的判斷后,必須作出同意或不同意的決定,這種同意與不同意的決定權,即同意權在臨床上的表現形式主要有三種:
(1)語言表示
(2)文字表示
(3)行為表示
(四)知情同意運用的具體問題
1.知情同意與特殊干預權
醫療干預權,又稱醫生干涉權,是在醫學倫理原則指導下,醫生為病人利益或他人和社會利益,對病人自主權進行干預和限制,并由醫生作出決定的一種醫療倫理行為,它主要適用于以下幾種情況:
①病人缺乏理智的決定,拒絕治療會給病人帶來嚴重后果的情況下;
②講真話會使心理承受能力差的病人造成沉重的精神壓力,不得不隱瞞真相的情況下;
③面對喪失或缺乏自主能力的急危病人,又聯絡不上其法定代理人的情況下;
④為了他人、社會利益免受傷害,由醫生決定對傳染病病人隔離治療,對少數精神病人實施約束的情況。

2.知情同意中的代理人同意
代理人同意是指某些病人由于缺乏作決定的自主能力,在涉及醫療判斷、醫療方案的選擇或決定時,在醫務人員向病人及其代理人說明有關醫療的好處、危險性和可能發生的其他意外情況等信息之后,由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定
代理人同意的適用范圍如下:
①代理嬰幼兒同意
②代理智能障礙同意
③代理限制民事行為能力人的同意
④代理正常成年病人的同意
二、醫療最優化原則
(一)醫療最優化的含義
醫療最優化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應用
它是指在臨床實踐中,診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策,也叫最佳方案原則
就臨床醫療而言,最優化原則是最普通,也是最基本的診療原則
(二)醫療最優化原則的主要內容
1.療效最佳
 療效最佳指診療效果在當時醫學發展水平上、或在當地醫院的技術條件下,是最好的、最顯著的。
2.損傷最小
 在療效相當的情況下,臨床工作者應以安全度最高、副作用最小、風險最低、傷害性最少作為選擇的診療方法的標準。
3.痛苦最輕
 在確保治療效果的前提下精心選擇給病人帶來痛苦最小的治療手段。
4.耗費最少
應當在保證診療效果的前提下,選擇衛生資源耗費最少,社會、集體、病人及家屬經濟負擔最輕的診療措施。
三、醫療保密原則
(一)醫療保密的概念
醫療保密(medical confidentiality)通常是指醫務人員在醫療中不向他人泄露能造成醫療不良后果的有關病人疾病的隱私。
此概念的三層含義:
一是“病人疾病的隱私”
二是“不向他人泄露”
三是“醫療不良后果”
(二) 醫療保密的倫理條件
對病人隱私權的保護并不是無限制的、絕對的,恪守醫療保密必須滿足以下幾個倫理條件:
①醫療保密的實施必須以不傷害病人自身的健康與生命利益為前提。
②醫療保密原則的實施不傷害無辜者的利益。
③恪守醫療保密原則必須滿足不損害社會利益的倫理條件。
④遵循醫療保密原則不能與現行法律相沖突。
(三)醫療保密的內容
醫療保密不僅指保守病人隱私和秘密,即為病人保密,而且也指在一些特定情況下不向病人漏露真實病情,即對病人保密。此外,還包括保守醫務人員的秘密。
1.為病人保密
 2.對病人保密
 3.保守醫務人員秘密
  
(四)保密原則與講真話
病人與醫生之間的交流應當是誠實的,講真話在臨床實踐的應用是有有條件的;施行保護性醫療,醫務人員不向病人講真話,而采用“善意的謊言和欺騙”,這在道德上是允許的。
依據患者的不同文化水平和社會地位、心理特征的情況而定,如何向病人講真話是一門藝術,需要在長期的臨床實踐中總結、積累和提高。
四、生命價值原則
(一)生命價值原則的含義
生命價值原則包括三個方面:
第一,尊重人的生命,人的生命及其價值是至高無上的
第二,尊重生命的價值,人的生命價值是人的生命內在價值與外在價值的統一,對人的需要的滿足,是醫學行為選擇的主要倫理依據
第三,人的生命是有價的,如果生命質量低劣,就沒有義務加以保護與保存
(二)生命價值原則的應用

生命價值原則強調生命神圣與生命質量的統一,病人生命價值的非定性公式:
生命質量×治愈率×預期壽命×醫療需要×社會需要
生命的價值= ———————————————————————— 代價
對那些生命質量極低,社會為維護其生存所花代價太高的生命不應承擔救治的義務,行善義務強度的公式是:
成功幾率×生命質量×生命長度
行善義務強度=------------------------------------
代價
第三節醫學倫理學基本原則的應用
一、原則與規則
原則比規則更普遍、更基本,它是規則的基礎
倫理學理論是原則和規則有機聯系的系統,其程序是:
判斷和行動→規范→規則→原則→理論→準則
應用道德規范和原則解決道德難題的出路便是依靠一般的倫理學理論。
特殊道德準則是由可以被一般的和基本的規范和原則證明的,并由此衍生而來的特定的道德規范構成的。
倫理理論必須具有內在的統一性,必須完整與系統,必須明確而簡潔,必須有足夠的復雜與包容性。
二、原則的交叉沖突
在道德選擇背后都有著重要的道德原則支持,一般來說,在同一個道德規范體系中的道德理論與道德原則、道德規范存在著內在的一致性。
在道德生活的實踐中,難免會出現交叉沖突的情況,即同一道德事件可采取兩種或兩種以上的行為,而每一種行為背后都有著某一道德原則支撐。
同一事件出現多種行為選擇和多種道德評價,其原因在于支持其行為的道德原則的相互交叉沖突、相互矛盾。
三、原則的主次序列
在處理某一具體問題時,各原則存在主次序列關系。
在一般情況下,醫學道德原則的主次序列:
首先是行善原則、生命價值原則;其次是尊重自主原則、公平公益原則、有利與不傷害原則、醫療最優化原則、醫療保密原則等。

 四、雙重效應原則
雙重效應原則是生命價值原則與不傷害原則應用的技術,適用于這樣一類情況:一行為的目的是好的,而且也可以帶來明顯的良好效應,這是行為的直接效應;同時這一行為也會伴隨著一些不可避免的傷害和負作用,這是行為的間接效應,但不是此行為的目的。
雙重效應原則必須滿足以下條件:
①行為的目的必須是指向第一效應,即行為者的動機必須是趨善、向善、至善。
②作為行為受益者從第一效應中得到的好處必須大于第二效應(負效應)。
五、醫學倫理學案例分析
(一)概述
案例分析(case study)是我們學習道德知識、培養對醫德問題敏感性,以及掌握有關道德理論、原則的工具,并有助于解決現實醫療生活中的醫德困惑,有助于臨床醫生在具體的醫療實踐活動中作出合理的選擇。
(二)案例分析的基本程序
1.認識與分析事實:
2.判斷是否屬于道德事件
3.進行分析者本身的分析
4.事件關系人
5.矛盾、沖突的核心
6.沖突發生的觀念基礎


7.沖突相關因素
8.能否建立雙方公認之價值框架,進行對話
9.對程序進行評估(控制);
10.確定選擇與結論的條件,交流分析結果;
11.行動方案;  
12.可能后果;
13.對附加的風險、意外傾向的補救;
14.對后果影響進行策略籌劃;
15.替代方案是否存在;
16.行動過程評析;
17.后果評價;
18.總結;
19.總結報告。

 


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