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孔源性視網膜脫離復位術失敗的機制

來源:INTERNET 作者:游向東 金中秋 陳 曉 2005-6-20
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摘要: 【摘要】 目的 探討孔源性視網膜脫離復位術失敗的機制,以期為提高手術成功率提供理論依據。方法 對70例視網膜脫離再手術病例進行回顧性分析,查找手術失敗原因,分別再給以鞏膜扣帶術或玻璃體切割術治療,探討其各自的機制。結果 手術失敗原因有:增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)46眼,原裂孔未閉34眼,出現新裂孔16眼,脈......


  【摘要】 目的 探討孔源性視網膜脫離復位術失敗的機制,以期為提高手術成功率提供理論依據。方法 對70例視網膜脫離再手術病例進行回顧性分析,查找手術失敗原因,分別再給以鞏膜扣帶術或玻璃體切割術治療,探討其各自的機制。結果 手術失敗原因有:增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)46眼,原裂孔未閉34眼,出現新裂孔16眼,脈絡膜脫離2眼,黃斑前膜2眼,玻璃體出血2眼。結論 視網膜脫離復位術失敗的機制主要是:裂孔未能確切地封閉,PVR未能妥善地處理;為了減少手術失敗應當盡可能封閉裂孔,而PVR嚴重者一定要行玻璃體切割術。關鍵詞 孔源性視網膜脫離 機制 玻璃體切割術

  孔源性視網膜脫離首次行視網膜復位術約10%失敗或復發 [1]  。其原因較復雜,而且有些病例還需行2次、3次手術,甚至4次手術。因此,如何提高成功率,減少失敗或復發,是擺在我們面前的重要問題。本文就其失敗機制進行探討,以期增加成功率,減少手術次數。

  1 資料與方法

    1.1 一般資料 1995年1月~2004年1月施行鞏膜扣帶術治療視網膜脫離819例(834眼),需行再次手術70例(70眼),70例均查見裂孔。其中男46眼,女24眼;年齡15~67歲。高度近視27眼, 中低度近視22眼,正視21眼。有外傷史21眼,對側眼有視網膜脫離手術史4眼。

    1.2 檢查方法 70例均為住院病例,術前行系統的眼科檢查,直接或間接檢查玻璃體、視網膜狀況,并作記錄。再手術病例檢查和記錄同前,并分析討論。

  1.3 手術方法 一般有視網膜下液者先行鞏膜切開放液,CO 2 冷凍,裂孔及脫離區鞏膜用硅海綿或硅胎墊壓,5-0網膜線縫合,必要時行環扎術。有PVR形成較重的,行經扁平部三切口玻璃體切割術,術中以重水展平視網膜,必要時二極管激光封閉裂孔,氣液交換后硅油或C 3 F 8 填充玻璃體腔。

  2 結果見表1(略)。
 
  3 討論

  普遍認為孔源性視網膜脫離首次行復位術成功率約90% [1]  ,剩余10%不是失敗,就是復發。經典的鞏膜扣帶術是成功率很高而且普遍被大家接受的治療孔源性視網膜脫離的重要術式,但另有10%的失敗率使我們思考其局限性,認為增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)是裂孔性視網膜脫離復位手術失敗的主要原因 [2]  。70例再手術眼中,有PVR形成的有46眼(65.71%),PVR使視網膜變得僵硬,裂孔被牽拉邊緣卷曲而復位困難,甚至形成新的裂孔。如何阻止PVR的形成是眼科醫生頭痛的問題。筆者對PVR較重的病例采用玻璃體切割術,解除了牽拉,切除了視網膜前膜,使視網膜復位成功率提高,但是玻璃體切割術要輔以重水、硅油、惰性氣體等材料,使成本大大增加,而且部分病例視力也不能提高,還有小部分病例有玻璃體出血,繼發性青光眼等并發癥。

    視網膜脫離復位術失敗的重要原因還有裂孔未封閉。未閉的原因有:(1)裂孔偏離于鞏膜嵴,有的在嵴前、嵴后、嵴旁,這就要求術者在術中對裂孔準確定位以及對固定物準確放置和確切牢靠的縫合。筆者主張關閉結膜傷口前對眼底進行一次詳盡的檢查,若有裂孔偏移,則可進行適當的調整,這樣可以降低由于操作不當造成的手術失敗率。(2)冷凍的范圍和時間。冷凍的目的是使視網膜與色素上皮粘連,使裂孔封閉,液體才不會進入視網膜下,冷凍的范圍應包繞裂孔周圍,尤其對馬蹄形裂孔的兩個角,更應冷凍確切可靠,不致引起視網膜再次脫離。冷凍的時間沒有定數,與術者經驗有很大關系。但一定要使視網膜變白,冷凍確切。同時又不能時間過長,以免引起視網膜壞死,以及時間過長可能引起視功能的損傷。

    出現新裂孔也是視網膜復位術失敗的重要原因。視網 膜脫離病例中有相當比例的近視患者,尤其高度近視。近視是孔源性視網膜脫離的高危因素,近視程度越高,發生脫離的傾向越大 [3]  。因此對視網膜脫離要觀察其未脫離區視網膜情況,尤其是周邊部。大部分高度近視患者周邊有變性區,這樣的情況容易形成新裂孔。因此,術后定期復查是必要的,檢查有無新孔形成是復查的重要內容,一旦有新裂孔形成,要及時處理,早期可以行激光封閉,這樣可以免于手術。該組資料中,有外傷史的視網膜脫離21例,占有一定比例,該類患者往往合并有鋸齒緣離斷。有1例再手術時發現有鋸齒緣180°范圍的離斷。盡管給予冷凍放液、環扎等措施,手術仍然失敗,第3次采用玻璃體切割術,激光封閉硅油填充才使視網膜封閉。因此,外傷引起的視網膜脫離第1次手術就應重點檢查處理鋸齒緣的情況。

    總之,視網膜脫離復位術失敗的機制是:原裂孔未能確切地封閉或出現新裂孔,PVR形成后未能及時妥善地處理;還有就是外傷性視網膜脫離鋸齒緣的病變處理不到位。筆者認為:為了減少手術失敗應當盡可能封閉原裂孔,為了防止新裂孔形成,定期檢查高危眼的眼底,有病變早期處理;而PVR嚴重者一定要行玻璃體切割術,解除牽拉,去除視網膜前膜,使復發的因素減到最少。

    參考文獻

  1 黎曉新.視網膜玻璃體手術的發展趨勢.中華眼科雜志,1999,36:407-408.

    2 孫京華,楊紅,薛蔚.孔源性視網膜脫離的臨床特點.同濟醫科大學學報,2001,30(3):293.

    3 曾健,韓冰,樊寧,等.裂孔性多膜脫離再手術原因及術式選擇臨床分析.眼科,2002,11(6):257-360.

   作者單位:1363000福建漳州解放軍第175醫院眼科 2430070湖北武漢廣州軍區武漢總醫院眼科


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