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LASIK手術并發癥的預防及處理

來源:INTERNET 作者:劉曉軍 劉 峰 劉煥泰 劉曉萍 章海峰 孟海燕 2005-6-21
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摘要: 【摘要】 目的 探討準分子激光角膜原位磨鑲術(LASIK)手術并發癥的預防及處理方法。結果 LASIK術中并發癥有結膜下出血、角膜血管翳出血、瓣偏中心、游離瓣、上皮剝脫、碎瓣。術后并發癥有偏中心切削、層間異物、激素性高眼壓、屈光回退、中央島、上皮剝脫、上皮植入、角膜瓣皺褶、角膜感染。結論 應用LASIK方式矯治屈光......


    【摘要】 目的 探討準分子激光角膜原位磨鑲術(LASIK)手術并發癥的預防及處理方法。方法 應用LASIK術式治療近視586例1136眼。結果 LASIK術中并發癥有結膜下出血、角膜血管翳出血、瓣偏中心、游離瓣、上皮剝脫、碎瓣。術后并發癥有偏中心切削、層間異物、激素性高眼壓、屈光回退、中央島、上皮剝脫、上皮植入、角膜瓣皺褶、角膜感染。結論 應用LASIK方式矯治屈光不正,預防和處理各種手術并發癥至關重要。

  我院自2003年開展LASIK手術共586例1136眼,取得良好的效果。為提高LASIK手術成功率,現就LASIK手術并發癥的預防與處理總結如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 實施LASIK手術586例1136眼,年齡18~53歲,平均25.31±5.42歲;屈光度(球鏡等效)-1.50~-18.75D,平均-6.25±1.65D;散光0.50~-4.00D,平均1.50±1.04D;術前最佳矯正視力0.5~1.5,平均1.08±0.25;術前角膜厚度472~598μm,平均498±1.12μm。近視度數穩定1年以上,排除青光眼、圓錐角膜、眼干燥癥、瘢痕體質及全身免疫性疾病。戴軟性角膜接觸鏡者停戴1周以上,硬性角膜接觸鏡者停戴4周以上。

    1.2 術前檢查 裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、非接觸眼壓、超聲角膜測厚、眼軸、角膜地形圖及散瞳驗光、Schirmer試驗、淚液破裂時間(BUT)、暗室瞳孔直徑測量、散瞳眼底三面鏡檢查 [1]  。

    1.3 手術方法 應用德國SCHWIND公司的MULˉTISCANKERATOM舒榮 TM  準分子激光治療儀,能量210mJ,光斑直徑1.0mm,飛點掃描,脈沖頻率 200Hz,紅外主動眼球跟蹤系統,頻率300Hz。設置光學切削區為4.5~6.5mm,瓣厚設置為130~150μm。切削量根據年齡、職業、屈光度球鏡增減0~1.5D,柱鏡不變。激光切削后角膜床厚度不低于250μm。術中表麻后用法國產MoriaⅡ旋轉式微型角膜板層刀制作蒂在上方(鼻上方、正上方、顳上方)的角膜瓣,掀起后反折疊放于上方。聚焦光位于角膜中央,啟動眼球跟蹤系統,作單區或多區完成激光切削,散光矯正分步完成。將瓣復位,行瓣下沖洗,吸水棉吸干層間水分,確認瓣復原位。

    1.4 術后處理 術畢戴透明眼罩。術后第1天0.1%氟美瞳和貝復舒眼液滴眼;酌情使用泰利必妥眼液,第1周每日4次,第2周后每周遞減1次,第3周每日2次,第4周每日1次。術后1天、1周、1個月、3個月復查屈光度、裸視及矯正視力、非接觸眼壓(NCT)、裂隙燈、角膜厚度(2周后)、角膜地形圖等。

    2 結果

    2.1 治療結果 術后裸眼視力≥1.0,1周為78.1%,1個月為92.6%,3個月為97.9%。見表1。 表1 術后不同時間裸眼視力 眼(略)

 2.2 術中主要并發癥 結膜下出血320眼,角膜血管翳出血45眼,偏中心10眼(其中嚴重偏中心1眼),游離瓣、碎瓣各1眼,上皮剝脫8眼。

    2.3 術后并發癥 偏中心35眼,層間異物18眼,屈光回退11眼,激素性高眼壓8眼,中央島5眼,上 皮剝脫3眼,上皮植入1眼,角膜
瓣皺褶3眼,感染1眼。

    3 討論

  LASIK矯治近視眼已逐步被眾多近視患者所接受,但LASIK是選擇性手術,受術者要求十全十美。臨床觀察顯示LASIK術式仍存在一定的并發癥,且在任何一個步驟都可能發生,不斷總結和提高手術技巧,預防和處理各種手術并發癥至關重要。

  3.1 術中并發癥

    3.1.1 結膜下出血 術中最常見的并發癥。主要原因是負壓吸引環對結膜的損傷。多因負壓吸引環壓迫眼球過重和負壓時間過長所致。預防的關鍵是術者使用負壓吸引環時做到敏捷輕柔。一旦發生結膜下出血可口服云南白藥膠囊1周,促進出血吸收。

  3.1.2 角膜血管翳出血 主要原因是周邊角膜血管翳微血管被切斷。多見長期使用角膜接觸鏡和小角膜患者,血管翳伸入角膜瓣切削區。避免的方法是合理應用負壓吸引環,盡可能減小角膜瓣切削直徑。一旦發生出血,采用無絮棉簽吸凈出血和/或用無絮棉簽置于明顯出血處。防止血流向切削區即可。激光治療后,瓣下徹底沖洗,角膜瓣嚴密復位 [2] 。

    3.1.3 瓣偏中心 主要原因是負壓吸引環吸引時位置欠佳,特別是眼球瞬間移位。多見于緊張欠合作患者。預防的關鍵是術者使用吸引環做到敏捷輕柔的同時,尤其注意吸引的位置要正確。一方面要求一次吸引成功(因再吸引位置不易矯正)。另一方面在確認正確吸引后才可進行切削,切削時還應隨時觀察瓣的生成情況。一旦發生,輕度偏中心者不影響激光治療;明顯偏中心者可酌情調整切削范圍(減小切削直徑)多可完成治療;嚴重偏中心者應放棄激光治療,至少6個月后酌情重新做瓣再手術。

    3.1.4 游離瓣 主要原因是因切削后瓣生成無蒂。采用MoriaⅡ旋轉式微型角膜板層刀制作少見。筆者遇到1例是因先天性小角膜,角膜屈折力低(水平40.25,垂直41.5),選用吸引環控制角膜瓣生成的直徑為7.5mm,致切削幾乎游離。一旦發生,根據角膜標記和瓣的形態,可復原位,同時使用軟性角膜接觸鏡固定24~48h。    3.1.5 上皮剝脫 主要表現為角膜瓣上皮不同程度的脫離。多發生在角膜標記處。與過多使用表麻劑、酒精消毒刀頭后未沖洗干凈、角膜標記過深、角膜瓣復位時吸水棉簽干燥和用力不當有關,多見長期使用角膜接觸鏡患者。一旦發生,3mm以內(小范圍)上皮脫離或缺損無需特殊處理,較大范圍的脫離或缺損盡量復位(不能復位者可去除),同時使用軟性角膜接觸鏡固定24~48h。

    3.1.6 碎瓣 術中較嚴重的并發癥,可導致手術失敗和角膜輕度瘢痕 [3]  。常見在進刀過程中,患者突然用力擺頭;踏板松動負壓突然消失;手法不當牽拉吸引環脫離,或異物如睫毛阻擋退刀不順造成。筆 者遇到1例因第一眼手術進刀過程中患者過度緊張,踏板松動負壓突然消失,吸引環松脫而造成。術中根據角膜標記和瓣的形態,碎瓣仔細復位,同時使用軟性角膜接觸鏡固定48h。8個月后再手術,效果滿意。

    3.2 術后并發癥

    3.2.1 偏中心切削 主要原因是患者合作程度不夠,眼球跟蹤欠佳,激光切削偏離角膜中心。術后角膜地形圖檢查可確診,是術后影響視覺質量較重要的并發癥。預防的關鍵是術前護理宣教和注視訓練。尤其對欠合作患者有必要手術床上宣教和反復注視訓練,包括熟悉激光器和角膜刀的聲音。一旦發生,偏離在0.5mm以內對視力影響不明顯,無需特殊處理。明顯偏中心影響視覺功能者,可施行波前像差個性化切削再手術矯正。

    3.2.2 層間異物 主要原因是激光切削后角膜基質床清掃不徹底或瓣復位時被動卷入所致。多為刀屑、棉絲和脂質分泌物。預防的關鍵是術中徹底沖洗,仔細觀察,手術室常規配備裂隙燈顯微鏡觀察至關重要。一旦發生,非瞳孔區微量異物無需特殊處理。瞳孔區異物和非瞳孔區明顯異物尤其是棉絲應在術后第一天盡早瓣下再沖洗。

    3.2.3 激素性高眼壓 主要原因是術后眼局部較長時間使用糖皮質激素所致。眼壓≥22mmHg,不伴有視野缺損及視神經損害。預防的關鍵是術前和術后常規進行非接觸眼壓的監測。一旦發生,酌情減少或停用激素,同時使用貝他根或噻馬心安眼液對癥治療,多可有效控制。

    3.2.4 屈光回退 術后12個月較6個月近視增加≥-1.0D為屈光回退。矯正屈光度數越高,回退程度越大 [4]  ,其預防主要是根據采用不同的激光治療儀,參考患者的屈光度、年齡、職業等因素進行激光切削的屈光度修正,增減激光切削的屈光度。發生該并發癥,在角膜厚度允許的情況下,6個月后進行補充激光治療可使視力提高。

    3.2.5 中央島形成 是指角膜地形圖中央區出現>1mm范圍的,角膜屈光力大于臨近組織1D以上之島嶼狀區域 [5]  。主要原因是激光治療儀本身的性能和角膜中央過多水分,所致角膜中央激光切削率低于周邊組織。術后角膜地形圖檢查可確診,常表現為屈光欠矯。預防的關鍵是由工程師維護和調試好激光治療儀中的中央島控制程序。醫生在激光切削前務必確認角膜中央無水珠、異物和血跡。中央島可大部分在6個月后減輕或消失,對嚴重影響視力者,6個月后可根據角膜地形圖分析,標記去除中央島,最好采用波前像差個性化切削矯正。

    3.2.6 角膜上皮剝脫 可能與角膜神經營養不良有關。表現為角膜表面點、片狀糜爛、脫落。有時與角膜感染不易區分。處理方法:可點用角膜營養液,不需特殊處理。排除角膜感染后嚴密觀察,包雙眼有助恢復。

    3.2.7 角膜上皮植入 發生少。主要原因是上皮細胞脫落進入角膜瓣下,同時瓣下沖洗不徹底。表現為層間出現灰白色奶油樣半透明圓點。預防方法:避免碰傷上皮細胞,瓣下徹底沖洗。處理方法:瓣下刮除植入的上皮,行瓣下沖洗。

    3.2.8 角膜瓣皺褶 術中主要原因是為矯正高度近視制作較薄角膜瓣,再加上角膜切削較深,激光切削時間長,角膜瓣暴露過久,所致角膜瓣復原位不理想。術后主要原因是患者揉眼和外傷。預防方法是術中角膜瓣復原位不理想者使用軟性角膜接觸鏡固定48h。術后輕微瓣皺褶,可觀察不作任何處理。 皺褶較嚴重或位于光學區,影響視力者,盡早(1個月內)將瓣掀開重新復位,軟性角膜接觸鏡固定48h。

    3.2.9 角膜感染 非常少見,為嚴重并發癥。重在預防,嚴格執行操作常規。感染一旦發生,需積極搶救,局部應用廣譜抗生素、抗病毒及抗真菌類藥。盡早做細菌培養和藥物敏感試驗,全身應用敏感抗生素。

  參考文獻

  1 李遠標,梁鋒,胡建榮,等.小光斑LASIK治療高度近視臨床分析.眼外傷職業眼病雜志,2004,26(3):173.

    2 陳冬,廉井財,薛勁松,等.LASIK前眼底三面鏡檢查及意義.眼視光學雜志,2001,3(1):10-12.

    3 孟覺天,王丹梅,彭穎,等.初學LASIK的并發癥及其預防.中國實用眼科雜志,2000,18(2):122.

    4 生暉,劉美光,王傳富,等.準分子激光原位磨鑲術治療高度近視的并發癥.中國實用眼科雜志,2001,19(6):419-421.

    5 陸文秀.準分子激光屈光性角膜手術.北京:科學技術文獻出版社,2000,119.

   作者單位:523900廣東省東莞市虎門中醫院眼科中心


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