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治療急性視網膜壞死綜合征的臨床體會

來源:INTERNET 作者:滕學龍 駱艷麗 駱彥君 2005-6-21
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摘要: 急性視網膜壞死(acute retinal necrosis,ARN)是臨床上少見的一種致盲性眼底疾病,其特點是早期癥狀隱蔽、病情進展迅速、治療效果較差等。對于這種疾病,許多眼科醫生缺乏足夠的認識,易造成漏診誤診,而貽誤最佳治療時機。 我院自2000年7月~2003年3月共治療了8例11眼ARN患者,采取了無環鳥苷(acyclovir ACV)抗病毒......


  急性視網膜壞死(acute retinal necrosis,ARN)是臨床上少見的一種致盲性眼底疾病,其特點是早期癥狀隱蔽、病情進展迅速、治療效果較差等。對于這種疾病,許多眼科醫生缺乏足夠的認識,易造成漏診誤診,而貽誤最佳治療時機。

    我院自2000年7月~2003年3月共治療了8例11眼ARN患者,采取了無環鳥苷(acyclovir ACV)抗病毒、皮質類固醇激素抗炎以及鞏膜扣帶術聯合玻璃體切割并眼內硅油填充術等治療手段,取得了一定療效,現總結分析如下。

  1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者共8例11眼,其中男6例,女2例;年齡最大62歲,最小28歲,平均34歲;雙眼發病3例。在8例患者中,3例有近期感冒病史。所有患者均有不同程度的視力下降,視力為:光感~0.6,其中6例曾以急性虹膜睫狀體炎就診,予以皮質類固醇激素、散瞳劑等藥物治療;另有1例早期被診斷為病毒性角膜炎,并予以抗病毒類眼藥水治療。這7例患者在治療過程中病情加重迅速,玻璃體混濁加重,視力急劇下降,經詳細眼底檢查才被確診為ARN。僅1例患者初診時即被診斷為ARN,經大劑量抗病毒藥物治療,取得了良好的效果。在8例患者11眼中,5眼為急性期,球結膜睫狀體充血,房水Tyndall征陽性,瞳孔區可見纖維素樣滲出物,并有部分虹膜后粘連,玻璃體輕度炎性混濁,視盤充血水腫,視網膜彌漫性灰白色水腫,廣泛小動脈閉塞及周邊散在黃白色滲出;2眼為緩解期,眼前節炎癥減輕或消退,玻璃體混濁加重,眼底窺不清;4眼為中末期,玻璃體膜形成,機化收縮牽拉視網膜,發生多發性溶解性裂孔,視網膜脫離,呈破魚網狀。3例雙眼發病的病例中,2例在對側眼發病后2周發生ARN,1例在對側眼發病后7周發病。

    1.2 方法 本組8例11眼患者全部應用ACV500mg靜脈滴注,每日3次,7~12天后改為500mg口服,每日5次,持續服用8周。治療期間配合皮質類固醇激素,應用:地塞米松注射液10mg靜脈滴注,每日1次,3~7天后,改為口服強的松40mg,每日1次,1周后逐漸減量。有6眼因嚴重玻璃體混濁或視網膜脫離均行鞏膜扣帶術聯合玻璃體切割及眼內硅油填充術,并術中或術后激光光凝。

  2 結果

    2.1 視力情況 經藥物及手術治療后8例患者10只眼均有不同程度的視力提高,見表1。僅有1例患者因經濟條件較差,最終放棄手術治療,終致失明。

  表1 治療前后的視力變化患者略
  
    2.2 眼底情況 經藥物治愈的4眼,玻璃體混濁消失,視網膜水腫消退,周邊部黃白色壞死灶吸收,隨訪7~12個月無復發;手術治療的8眼,術后視網膜復位良好,隨訪5~16個月,未見視網膜脫離復發。

  3 討論

  ARN于1971年首先由日本Urayama報道,命名為桐澤型葡萄膜炎 [1]  。Culbertson(1982)在ARN急性期摘除的眼球中發現皰疹病毒,并認為皰疹病毒是ARN的病因。ARN主要發生于健康成年人,發病年齡有兩個高峰,第一高峰在20歲,另一高峰在50歲左右,前者主要為HSV感染,后者系VZV感染。此病一般起病較緩慢,初期前節常有肉芽腫性前葡萄膜炎表現,如沒有及時抗病毒治療,則病變迅速蔓延,約2周后,出現典型三聯征:閉塞性視網膜小動脈炎,玻璃體炎及多灶性周邊視網膜炎,發生率為100%,活動性視網膜炎一般持續4~6周,逐漸退行。據統計,約70%~85%的ARN患者最終發生視網膜脫離,且由于嚴重的血管阻塞引起的視神經缺血及病毒破壞光感受器細胞,常常導致嚴重的視力減退。由于抗病毒藥物的大量應用及眼底激光、玻璃體切割等技術的不斷發展和成熟,ARN的預后有了很大的改善。首先是抗病毒藥物治療,ACV能選擇性的作用于病毒感染的細胞,抑制病毒生長,且副作用小,是ARN首選的抗病毒藥。Crapotta認為:一旦確診ARN,即應及時用大劑量的ACV進行治療。本組8例11眼患者全部應用ACV500mg靜脈滴注,每日3次,7~12天后改為500mg口服,每日5次,持續
    服用8周。治療期間配合皮質類固醇激素應用。一 般用藥2天后病變停止惡化,用藥4~5天后病變明顯改善,并且另眼發病機率明顯減少。

    盡管予以大量抗病毒藥物治療,使視網膜黃白色壞死灶完全吸收,但由于玻璃體條索的牽引,仍可導致視網膜脫離。因此,多數學者建議早期作預防性激光。在視網膜壞死區的邊界激光光凝3~5排,以包圍壞死區,是預防視網膜脫離的有效方法。

    視網膜脫離是ARN最嚴重的并發癥,多為破魚網狀多發裂孔性視網膜脫離。常規鞏膜扣帶術難以使視網膜復位,玻璃體切割術在臨床上的應用,大大提高了手術成功率。玻璃體手術可切除混濁的玻璃體,剝除視網膜前膜,解除視網膜表面的牽引,恢復視網膜的活動度,氣/液交換,使視網膜復位,術中行眼內硅油填充,既可預防術后增殖,又可防止視網膜再次脫離,另外,術中或術后行激光光凝,不僅可封閉視網膜裂孔、促進視網膜神經上皮與色素上皮的粘連,還可破壞視網膜的缺血缺氧區,防止新生血管形成。ARN急性期的主要表現多數為前部葡萄膜炎,所以對近期有病毒感染史或虹膜睫狀體炎合并玻璃體炎性混濁的患者,要常規進行眼底檢查,以免誤診漏診,貽誤了最佳的治療時機。一旦確診ARN,應及時正確的應用ACV和皮質類固醇激素治療,如發生嚴重玻璃體混濁或視網膜脫離者,應及早行玻璃體切割術聯合激光光凝術,以保存或挽救患者的有用視力。 

  參考文獻

    1 李鳳鳴.眼科全書(中冊).北京:人民衛生出版社,1996,2239.     

  作者單位:052360河北辛集復明醫院 


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