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淚小管外傷性斷裂顯微縫合術

來源:INTERNET 作者:徐麗芳 2005-6-21
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摘要: 在內眥部附近的眼瞼裂傷,常伴有下淚小管斷裂,如果不及時手術修復,常給患者造成溢淚的痛苦。我院自1992年開始使用手術顯微鏡縫合下淚小管斷裂,取得滿意效果,現報告如下。淚小管斷裂距淚點≤6mm48例,距淚點≥6mm10例。(2)麻醉用1%丁卡因表麻后找到淚小管鼻側斷端(以下簡稱斷端),然后再作滑車下神經及眶下神經麻......


  在內眥部附近的眼瞼裂傷,常伴有下淚小管斷裂,如果不及時手術修復,常給患者造成溢淚的痛苦。我院自1992年開始使用手術顯微鏡縫合下淚小管斷裂,取得滿意效果,現報告如下。

  1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組58例58眼,男48例,女10例;右眼40例,左眼18例;年齡最大68歲,最小10歲,平均39歲;學生5例,干部10例,工人28例,農民15例;鈍器撕裂傷40例,銳器切割傷18例;從受傷到就診,最短1h,最長7天;淚小管斷裂距淚點≤6mm48例,距淚點≥6mm10例。

    1.2 治療方法 (1)創口清洗消毒除去異物。(2)麻醉用1%丁卡因表麻后找到淚小管鼻側斷端(以下簡稱斷端),然后再作滑車下神經及眶下神經麻醉進行手術修復斷端。(3)尋找斷端方法:直視法:使用手術顯微鏡較肉眼易于發現淚小管斷端口,在相應淚小管的解剖位置上可看到一環狀而色淡白的斷端結構。本組患者斷端位置距淚點<6mm者均通過此法找到斷端。注氣注液法:先用凡士林油沙條填塞鼻腔,用注射器抽消毒空氣或生理鹽水從上淚小管內注入,使之在創面淚小管鼻側斷端溢出,即以識別斷端。注氣或注液時量宜多,助手應在淚囊區皮膚上加壓。斷端位置距淚點>6mm者10例中有6例通過注液注氣法找到斷端。逆行法:用5號沖洗針頭,前端彎成“半環形”,自上淚小點經上淚小管,淚囊及下淚小管方向緩緩穿出斷端,在進行過程中,要不斷注液,如沖洗通暢,則可證明未形成假道。本組病例有2例用此法找到斷端。淚囊切開法:局麻下按照淚囊摘除術切開皮膚,找出淚囊,縱形切開淚囊前壁暴露淚囊腔,一般即可見到總淚管內口,用探針從下淚管內口插入,露出探針自斷端穿出。用此法成功找到2例斷端。(4)淚道內留置支撐物。采用上海產硬麻管,外徑約1.2mm,內帶鋼絲。用連帶鋼絲的硬麻管鈍頭自下淚小點經下淚小管、顳側斷端、淚囊、下鼻道,然后拔出鋼絲使硬麻管留
在淚道內,為使斷端吻合后管腔不發生粘連阻塞。(5)淚小管斷端的縫合,在手術顯微鏡下進行操作。用10-0進口尼龍線將2個斷端作非穿通性間斷縫合于吻合口的后壁及前上壁、前下壁各一針,線結扎于管壁外面:然后用5-0絲線對位縫合皮膚創口,輕壓包扎。(6)支撐物的顳側端縫合固定于下眼瞼皮膚處。(7)術后使用抗生素預防感染,術眼點抗生素眼水及地塞米松眼水,鼻腔內滴1%呋嘛液,1周拆除皮膚縫線,10周內拔除硬麻管。

    2 結果

  隨訪觀察18個月20例,12個月26例,3個月12例。療效判定:治愈,自覺無流淚,沖洗淚道通暢;好轉,自覺流淚減輕,淚道沖洗通暢:未愈,流淚存在,淚道沖洗不通。58例中治愈50例,治愈率86.2%,好轉5例,好轉率8.6%,未愈3例,未愈率5.2%,總治愈好轉率94.8%。好轉5例中,2例為下淚小點外翻所致,3例為下淚小點撕裂或移位所致;未愈3例都為術后20天內硅管過早自行拔除所致。

    3 討論

  下淚小管斷裂傷在眼瞼斷裂傷中占有相當大的比例,而下淚小管起著主要的導淚功能,下淚小管斷裂縫合術的關鍵首先在于找到淚小管鼻側斷端,給于吻合 [1]  。由于淚小管腔較細小,直徑僅為0.5μm,顏色幾乎呈白色。在顯微鏡下直視法尋找較肉眼尋找易發現斷端,本組48例斷端距淚點≤6mm者均被找到斷端。從而大大提高了尋找斷端成功率,尋找斷端方法較多,有直視法、注氣注液法、逆行法、淚囊切開法。用淚囊切開法來探查淚小管斷端易于成功,但術后瘢痕收縮影響淚道引流,我們僅在難以找到斷端時才采用此法。

  在選擇支撐物方面,我們一律選用硬膜外麻醉 導管,該管用聚乙烯制成,其表面光滑、刺激小無毒副作用,其管徑1.2μm,淚小管內徑0.5μm,可擴大淚小管至1.5μm,術后管腔不易阻塞。大多數患者無不適感,局部無炎癥反應。

    麻醉問題,眼瞼裂傷后有組織充血腫脹,患者多為青壯年,對疼痛耐受力較好,故首選1%丁卡因表麻尋找斷端,可避免因局麻而加重組織腫脹,導致斷端陷入組織深部難以尋找。本組病例有38例僅用表麻即能找到斷端。

    對于拔管的時間各家報道長短不一 [2~4]  ,我們認為應在6~10周,過早拔管由于組織修復、瘢痕收縮可致管腔閉鎖導致手術失敗,本組3例由于其在吻合20天內不慎將支撐管拔出而導致手術失敗;留置時間太久則易造成淚點及周圍組織損傷。我們對55例患者在此期間拔管并沖洗淚道,經隨訪50例治愈,5例好轉,獲得了滿意的效果。

    同常規手術比較顯微手術能增加手術野的層次和清晰度,操作精細、準確,在鏡下直視手術對組織損傷極小,隨著縫針、縫線質量的提高(10-0尼龍線)和縫合技術的改進(斷端作非穿透性間斷縫合)縫合后的管腔不易發生粘連或阻塞。尼龍線細,對組織刺激小,又不易造成纖維組織增生,而使吻合口對位生長良好。從而說明顯微手術的良好效果,充分發揮顯微手術的技術優勢,這是眼科醫師面臨的一個十分重要的實際問題。

  參考文獻

    1 余梓逵,周紹榮.外傷性淚小管斷裂吻合術.眼科新進展,2000,20(3):229.

    2 劉恩偉,雇守信.淚小管斷裂吻合術30例分析.中國實用眼科雜志,1996,14:84.

    3 慕香春.改進下淚小管斷裂吻合法.中國實用眼科雜志,1998,16:60.

    4 初培蓮.淚道插管治療外傷性淚小管斷裂35例.眼外傷職業眼病雜志,1998,20:216.     

  作者單位:214002江蘇省無錫市第一人民醫院眼科 


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