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淚小管斷裂吻合術探討

來源:INTERNET 作者:張世民 2005-6-21
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摘要: 內眥部眼瞼裂傷,常可致淚小管斷裂,以下淚小管斷裂常見。淚液大部分從下淚小管引流,因此吻合斷裂的淚小管,對防止溢淚的并發癥是十分必要的。筆者對臨床中外傷性下淚小管斷裂65例手術吻合方式進行了探討。也可將傷口完整對合,從下淚點將探針試探入鼻側淚道,或將斷端對合后從下淚點穿入探針再將創口稍分開,從探針頭所......


  內眥部眼瞼裂傷,常可致淚小管斷裂,以下淚小管斷裂常見。淚液大部分從下淚小管引流,因此吻合斷裂的淚小管,對防止溢淚的并發癥是十分必要的。筆者對臨床中外傷性下淚小管斷裂65例手術吻合方式進行了探討。

  1 手術方法

  1.1 尋找淚小管斷端 局部清創、消毒。浸潤麻醉后尋找鼻側斷端。

  1.1.1 直接尋找 當裂口距下淚點約5mm以內時,可以用雙氧水洗后再用生理鹽水沖洗過的創面尋找略顯蒼白的斷端。也可將傷口完整對合,從下淚點將探針試探入鼻側淚道,或將斷端對合后從下淚點穿入探針再將創口稍分開,從探針頭所指示的創面尋找,以增加尋找到斷口的機遇 [1]  。對受傷時間短(一般不超過6h)傷口離淚點的距離小于5mm的病例,此種方法效果較好,容易成功。也可用生理鹽水從上淚點加壓注射,尋找創口“涌泉”處,但若淚小管斷口深,周圍組織的水腫,有時也不能找到創口。筆者用該術式51例,占總數78.46%。

  1.1.2 探針法 用豬尾巴探針 [2]  ,或用弧形淚道探子 [3]  ,“U”形探針 [4]  ,從上淚點插入上淚小管約8mm再稍回轉試探從淚總管(或淚囊),下淚小管鼻側斷端探出,動作宜輕柔,以防止形成假道。將探頭帶上不銹鋼絲(牙科栓絲)、聚乙稀腰麻管、絲線等沿原路逆行退出,將淚小管支撐物留于淚道內。本術式5例,占總數7.69%。

  1.1.3 淚囊切開法 當以上方法均告失敗時可采用此法。按淚囊摘除術方法暴露前壁(不作淚囊分離),在淚囊前壁作垂直切口,從淚囊窩外壁較易找到淚道入口,插入支撐物從傷口斷端引出。本術式9例,占總數13.85%。

  1.2 留置淚小管內支撐物

  1.2.1 不銹鋼絲 特點是插入方便,刺激反應小。但不易固定,容易脫落。

    1.2.2 硬膜外麻醉用聚乙烯小管 此管標有刻度,管徑適中,具有一定韌性,頭部鈍圓,頭部開口向側方,故可直接插入淚道,但留置過久導致管壁龜裂 [5]  。

    1.2.3 各種縫線 利用探針、鈍頭縫針等將絲線、尼龍線等引入較易掌握,但縫線細軟,在淚小管吻合處難免錯位,管壁較易內卷。所以不是理想的材料 [1]  ,但也有主張應用絲線的報道 [6]  。

    1.2.4 硅膠管 對組織刺激小,植管時可上、下活動,便于清潔消毒 [7]  。因淚小管充分擴張約1.5mm直徑故用1~1.5mm直徑的管為好 [8]  ,但置管相對困難些。

    1.3 淚小管斷端吻合 將淚小管周圍組織用細絲線縫合,再分層縫合眼瞼、瞼緣、結膜。將留置管固定于下瞼皮膚或兩端結扎后固定于鼻根部。

    1.4 支撐物留置時間 各種報道意見不一。根據筆者觀察,一般以4~10周為宜,對傷口小、留置物刺激反應小、組織炎性癥狀輕的可2個月后取出。對傷口大、瘢痕大、留置物反應不大、管徑較細的可10周拆除。拆管過早因傷口瘢痕收縮易致管腔閉塞。如過遲,對組織刺激反應大,易使淚小管壁龜裂,淚小管因水腫而裂傷。如有特殊的可根據情況酌情考慮。另外,拔管后,還要進行淚道沖洗,4~5d1次,連續2~3次,以防止發生新的淚道粘連,可用抗生素沖洗淚道。如有淚道不暢時,用探針擴張,探通后注入貝復舒或α—糜蛋白酶,點類固醇眼膏。

    2 討論

  淚小管斷裂手術,關鍵是尋找鼻側斷端。筆者采用了:(1)直接尋找法。有53例病人采用此法成功51例,有2例因斷口深、斷口收縮、周圍組織腫脹而不能尋到,采用它法。(2)探針法5例。在裂口距淚點6mm以上,直接尋找失敗2例,筆者采用豬尾巴探針成功。(3)淚囊切開法。在其它方法均失敗后采用。筆者對9例內眥角深層裂傷的病例采用此法,2例留置不銹鋼絲,8周左右拔管,獲得成功。余7例采用留置硬膜外管,效果良好。    在淚小管內留置不銹鋼絲容易、方便,但要注意防止脫落。留置聚乙烯硬膜外麻醉小管,管徑適中,有刻度,具有一定韌性,頭部純圓,開口向側面,故手術方便,但因其張力較大,留置時間過長,易致小管龜裂及淚道水腫損傷。留置縫線手術易掌握,但易錯位,管壁斷端易內卷而采用較少。但李欽茲等認為絲線留置后可行抗生素沖洗淚道故炎性反應不重,分泌物不多,可沿淚道活動,具有引流作用,不易割傷淚道面仍值得推薦 [6]  。留置硅膠管組織反應小,柔軟,不易使管壁龜裂。可在淚道內活動,便于 清潔消毒。但因質軟,手術插管時難度大些。筆者根據受傷的情況,手術方式的不同采用不同的留置物。直接尋找法用的是不銹鋼絲或聚乙烯硬膜外麻醉小管。探針法用的是聚乙烯小管。淚囊切開法用的是不銹鋼絲及硬膜外麻醉膠管。留置物的時間,根據留置物的粗細、張力、傷口情況、組織反應具體確定,一般的4~10周為宜。時間過短,易瘢痕收縮而阻斷淚道。時間過長,組織刺激重,淚道易龜裂(如塑料管、不銹鋼絲),淚小點易受損傷。拔管后還要注意淚道粘連,炎癥的發生,可用抗生素沖洗淚道。如有不暢時,用探針探通后注入貝復舒或α—糜蛋白酶,點類固醇眼膏效果良好。

  參考文獻

  1 黃震,等.淚小管修復術(附16例報告).中華眼科雜志,1984,20:235.

  2 劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學.北京:人民衛生出版社,1984,414.

  3 鄭建中.眼科臨床實踐,第2版.北京:人民衛生出版社,1987,189.

  4 王磊,王國華.簡易下淚小管吻合術.實用眼科雜志,1991,9:485.

  5 楊鳳龍.陳舊性淚小管斷裂再建術初步報告.實用眼科雜志,1987,5:300.

    6 李欽茲,趙才,崔瑞.外傷性淚小管吻合術.中華眼科雜志,1988,6:285.

    7 劉寶善.淚小管淚囊吻合術.中華眼科雜志,1985,21:229.

    8 劉寶善.淚小管斷裂修復術初步報告.實用眼科雜志,1985,3:335.


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