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下斜肌后徙前轉位術聯合上斜肌折疊術治療眼性斜頸

來源:INTERNET 作者:高建紅 2005-6-21
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摘要: 眼性斜頸的病因中,以先天性上斜肌麻痹最為多見,其臨床特征常常表現為上斜視、繼發性下斜肌功能亢進及代償頭位,即眼性斜頸。嚴重的眼性斜頸可繼發頸部和顏面部肌肉發育不對稱,并可造成脊柱側彎,影響兒童的生理發育。由于歪頭(斜頸)帶來的面部不對稱,由于重力的作用,使一側面部豐滿,另一側面部瘦小。目前對該病的......


  眼性斜頸的病因中,以先天性上斜肌麻痹最為多見,其臨床特征常常表現為上斜視、繼發性下斜肌功能亢進及代償頭位,即眼性斜頸。嚴重的眼性斜頸可繼發頸部和顏面部肌肉發育不對稱,并可造成脊柱側彎,影響兒童的生理發育。由于歪頭(斜頸)帶來的面部不對稱,由于重力的作用,使一側面部豐滿,另一側面部瘦小。其次,對頸部骨骼的影響,造成頸椎側彎。第三,也可能會造成脊柱的側彎。目前對該病的治療主要是手術矯正。手術方式很多,療效不同。本文總結了24例下斜肌后徙前轉位術部分聯合上斜肌折疊術治療先天性上斜肌麻痹病例。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 先天性上斜肌麻痹24例,均為單眼,男14例,女10例,年齡3~14歲,平均7.2歲,代償頭位均為頭向健側傾斜。有6例曾在其他醫院行頸部手術未獲矯正,其中1例曾做過2次頸部手術。右眼13例,左眼11例。5例伴有水平內斜視,3例伴有水平外斜視。

  1.2 檢查方法 常規檢查視力(包括裸眼視力、矯正視力)、屈光度、眼底、眼球運動。用parks三步法診斷為單眼上斜肌麻痹。5歲以上用同視機查9個方向眼位及視功能。用三棱鏡交替遮蓋法測量6m和33cm原在位斜視角,術前垂直偏斜角為15 △ ~46 △ ,平均27 △ 。前垂直偏斜≤20 △ 者13例,>20 △ 的11例。24例均有繼發性下斜肌功能過強,眼球內轉時合并上轉,Bielschowsky征(+)。均有代償頭位,均為頭向健側傾斜。

    1.3 手術方法 本組病例采用全麻下手術。下斜肌后徙前轉位術:顳下方穹隆結膜切口,長約10mm。分離暴露下斜肌。在下斜肌肌止端前腳后約3mm處做肌肉套環縫線,線前剪斷肌肉,將前端固定縫合于下直肌止端顳側2mm處,后端則向角膜緣垂直方向伸展并固定縫合于相應鞏膜上。上斜肌折疊術:鼻上方穹隆結膜切口10mm,鉤取上斜肌,折疊上斜肌,暫時結扎,行被動牽拉試驗來決定上斜肌的折疊量。若眼球被動內上轉易則提示折疊量不足,若眼球被動內上轉受限,則提示折疊量過大。折疊量合適后結扎肌腱縫線,將已折疊的肌腱送回原處。

    1.4 手術療效評價 采用Hills的標準,分為三級 [1]  ,治愈:原在位斜視角和代償頭位完全消失。下斜肌功能亢進明顯減弱,Bielschowsky征為陰性。改善:殘留有5 △ ~10 △ 的垂直斜視或存在輕度代償頭位,下斜肌功能仍有輕度增強,但是Bielschowsky征為陰性。失敗:原在位垂直斜視角在12 △ 以上,仍有明顯的代償頭位,下斜肌功能亢進無明顯改善或Bielschowsky征陽性。

    2 結果

  本文對24例術后病人進行了3~12個月,平均10個月的隨訪。19例治愈(79.17%),5例改善(20.83%),6例曾行肌性斜頸手術的病人中治愈5例,改善1例。無一例發生眼球運動障礙。

    3 討論

  眼性斜頸需與其他斜頸相鑒別。最簡單的方法是遮蓋一眼觀察代償頭位是否改善或消失。先天性肌性斜頸多數是由于胸鎖乳突肌攣縮纖維化而造成,遮蓋一眼后代償頭位無改善,二者鑒別雖比較容 易,但本文24例有6例因未到眼科檢查進行鑒別而誤行頸部手術,術后斜頸未改善才來眼科就診,所以斜頸也應來眼科看醫生。治療先天性上斜肌麻痹主要是根據下斜肌功能亢進的程度來決定手術量及手術方式 [2]  ,如下斜肌斷腱術、截除術及下斜肌后徙術、健眼下直肌后徙術等。這些手術方式對治療先天性上斜肌麻痹有不同作用。Von Noorden [3]  等報道下斜肌斷腱術可矯正垂直斜度11.5 △ ,李巧嫻 [4]  等報道下斜肌截腱術平均矯正垂直斜度9.52 △ ,嚴威 [5]  等報道下斜肌截除術可矯正原在位垂直斜度12.03 △ ,并認為>18 △ 有欠矯的可能,需行一條垂直直肌減弱手術。李惠玲 [6]  等采用下斜肌后徙術,平均矯正原在位垂直斜度12.16 △ ,對于垂直斜度>20 △ 以上者則同時行健眼下直肌后徙術。國外學者Saunder [7]  認為上斜肌折疊聯合同側下斜肌減弱治療大角度的由上斜肌麻痹引起的上斜視安全有效,不主張減弱對側下直肌,因為下直肌后徙不能矯正外旋,其術后易出現下瞼退縮。近年來我們對先天性上斜肌麻痹采用下斜肌后徙前轉位術,垂直斜度>20 △ 聯合患側上斜肌折疊的手術治療,取得了較好的效果,其療效與其它術式相比更為明顯。這是因為下斜肌后徙前轉位后使肌止端由赤道后外上方移至赤道前下方,改變了止點的位置和角度從而既減弱了原來的上轉作用,又使其轉變為下轉作用。使其矯正垂直斜視度效果更為明顯。本文單純行下斜肌后徙前轉位術者平均矯正原在位垂直斜視度18.26 △ ,對于原在位垂直斜視度>20 △ 聯合患側上斜肌折疊,效果明顯,也符合人們愿在麻痹眼手術的心理。

  參考文獻

  1 Hills DA,Reymolds JD.Congenital superior oblique palsy in infants.Arch Ophthalmol,1984,102:1530.

    2 李風鳴.眼科全書下冊.北京:人民衛生出版社,1996,2939.

    3 Von Noorden GK.Binoular vision and ocular motility.4th ed.C.V.Mosby Company,1990,487.

    4 李巧嫻,等.下斜肌減弱不同術式比較.實用眼科雜志,1993,7:411.

    5 嚴威,等.下斜肌截除治療上斜肌麻痹的臨床觀察.中國斜視與小兒眼科雜志,1998,6(4):178.

    6 李惠玲,等.下斜肌后徙術治療先天性上斜肌麻痹的臨床分析.中國斜視與小兒眼科雜志,2000,8(3):118.

    7 Saunder RA.Treatment of superior palsywith superior oblique tendon tuck and inferior oblique myectomy.Ophthalmology,1986,93(8):1023.

  作者單位:041000山西省臨汾市人民醫院眼科 


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