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陳舊性外傷性淚道阻塞內涵管治療

來源:INTERNET 作者:舒克周 田聯玉 2005-6-22
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摘要: 【摘要】 目的 總結12例陳舊性外傷性淚道阻塞內涵管治療的經驗和體會。 方法 逆行置入鼻淚管支架治療淚道阻塞。 結果 11枚長頭型支架、1枚601型支架均一次置入成功,成功率100%。隨訪3周~1年,12例中11例溢淚癥狀明顯好轉或消失,沖洗通暢,1例支架移位阻塞,有效率92%。...


  【摘要】 目的  總結12例陳舊性外傷性淚道阻塞內涵管治療的經驗和體會。 方法  逆行置入鼻淚管支架治療淚道阻塞。 結果  11枚長頭型支架、1枚601型支架均一次置入成功,成功率100%。隨訪3周~1年,12例中11例溢淚癥狀明顯好轉或消失,沖洗通暢,1例支架移位阻塞,有效率92%。 結論  內涵管置入治療陳舊性外傷性淚道阻塞是一種值得推廣的有效治療方法。
     
  陳舊性外傷性淚道阻塞是淚道外傷后因各種原因未能進行一期手術治療及一期手術治療失敗所致。臨床以手術治療為主 [1~3] 。1996年Song等 [4,5] 采用聚胺脂內涵管置入的方法治療外傷性鼻淚管阻塞,取得良好效果。2001年6月~2004年4月間筆者采用該技術對12例患者進行治療,效果滿意,現報告如下。
    
  1 資料與方法
    
  1.1 臨床資料 本組12例,男8例,女4例,年齡15~35歲。所有患者均有眼瞼頜面部外傷史,傷后出現溢淚,其中5例為下淚小管吻合術后再阻塞。上、下淚小管沖洗及DSA造影顯示:上淚小管通暢、淚囊存在;單純下淚小管阻塞8例;單純鼻淚管阻塞1例;下淚小管合并鼻淚管阻塞2例。3例有鼻淚管阻塞者均有上頜骨粉碎性骨折,2例已行鋼板內固定術,另有2例合并有瘢痕性后鼻道閉塞。溢淚癥狀按Munk分級為Ⅲ~Ⅴ級,病程3個月~1年不等。2例有鼻淚管阻塞者病程較長,因感染出現溢膿。
   
  1.2 方法
   
  1.2.1 材料 本組全部使用Cook公司生產的長頭型或601型鼻淚管支架套裝。另備0.018英寸導絲、一段長絲線、額鏡、腔狀鑷、鼻鏡、淚點擴張器等。

  1.2.2 方法 清潔鼻腔,收縮鼻黏膜。消毒輔巾,患側鼻旁麻醉及滑車下神經阻滯麻醉。擴張淚點,下淚小管通暢者選擇上淚小管進針,否則選擇下淚小管進針。穿刺針垂直入淚點2mm后在同一層面轉90°水平向鼻側插入(通過阻塞部位有阻力感),觸及骨壁時稍后退,經造影劑證實穿刺針進入淚囊,再轉向足側,以與背側成15°~20°角緩慢進針至后鼻道,2例有后鼻道閉塞者穿刺針略向前傾斜穿破骨壁及軟組織形成假道進入中鼻道。沿穿刺針導入導絲并鉤出致鼻外,退針后電透下沿導絲逆向插入6F帶鞘擴張導管擴張鼻淚管達淚囊水平,退出擴張導管,把已用肝素鹽水沖洗、尾部側孔穿好長絲線的支架置入載體放入鞘內,用推送導管緩慢推送支架,并通過輕輕地向后拉絲線和向前推送導管來調節支架位置,使支架蘑菇傘到達淚囊并自動展開,長頭型支架頭部頂端位于距淚小管開口2~3mm處,抽出絲線,退出鞘及導絲,用肝素鹽水沖洗 [6] ,如患者自覺有液體進入鼻腔,手術即告成功。
   
  1.2.3 術后處理 口服抗生素3d。術后前3d用肝素鹽水沖洗淚道,每天1~2次,預防支架內形成血凝塊而阻塞。以后改用鹽水沖洗,每天1次,連續1周。術后同時用抗生素眼液滴眼,每天2次,連續1個月。地塞米松眼藥水滴眼,每天1次,連續1周。

  2 結果
    
  2.1 治療結果 本組11枚長頭型支架、1枚601型支架均一次置入成功,成功率100%。所有12例術畢沖洗通暢,溢淚癥狀明顯好轉或消失。術后前3d、1周沖洗淚道通暢。隨訪3周~1年,11例溢淚癥狀明顯好轉或消失,沖洗通暢,有效率92%;1例經假道引流中鼻道者于第4周回訪淚道沖洗不通。造影示支架蘑菇傘下移脫離淚囊。取出支架重新置入,手術成功,患者癥狀明顯好轉,沖洗通暢。

    2.2 并發癥 由于手術操作及支架置入過程中對淚道及鼻腔黏膜的損傷刺激、改道引流需穿破骨壁及軟組織形成假道,本組12例均有不同程度的鼻血涕,一般1~3d消失,但其中2例鼻血涕持續近1周。12例均有不同程度異物感,7d~1個月逐漸好轉直至消失。9例下眼瞼或/及鼻唇溝出現腫痛,以改道置管者尤為明顯,一般3~7d內消失。1例出現支架移位。
    
  3 討論
    
  陳舊性外傷性淚道阻塞治療的目的主要是建立淚液引流通道。臨床多采用手術治療,但因局部瘢痕收縮,解剖結構改變及手術治療的“三難”(即找管難、縫管難、拔管難)問題 [1] 等影響療效。龐秀琴等 [2] 報道二期肉眼直視手術成功率為60%~80%。杜春生等 [3] 二期手術未愈率達22.1%。內涵管技術是通過穿刺淚道入鼻腔逆行永久性置入,Cook公司根據淚道解剖及生理特點設計生產的鼻淚管支架,不必考慮這些影響因素。Song等 [4,5] 采用長頭型和601型聚胺脂內涵管置入的方法治療外傷性鼻淚管阻塞,取得良好成績。本組11例下淚小管阻塞者采用長頭型支架、1例單純鼻淚管阻塞者采用601型支架。12例12只支架均一次置入成功。隨訪3 周~1年,有效率92%;1例因支架移位阻塞,據患者自述是其因異物感而按壓內眥區所致。取出支架重新置入,癥狀明顯好轉,沖洗通暢。術后淚道沖洗亦是提高開通率的重要環節。
   
  單純陳舊性外傷性下淚小管斷裂患者,穿刺時應盡量沿其原有通道進入后鼻道,以免假道形成影響療效,增加并發癥。鼻淚管外傷通常是上頜骨折的合并癥,臨床多先行上頜骨骨折復位,再施行淚囊鼻腔黏膜吻合術。由于鼻淚管解剖結構的破壞,有的還有鋼板內固定,所以,手術難度、復雜性和二次創傷程度相對增加,這些因素對內涵管置入治療外傷性鼻淚管阻塞的影響有限,尤其是傷外致后鼻道塞閉者還需經穿刺形成的假道置管,改道引流至中鼻道。本組2例經假道引流中鼻道者1例出現移位,可能與改道后支架位置較表淺,異物感增強,患者不自主地按壓內眥區有關。下淚小管合并鼻淚管阻塞者只需一次置入長頭型支架就能同時通。
   
  支架對位是內涵管技術的難點,必須使支架蘑菇傘位于淚囊并完全展開;長頭型支架的長頭位于淚小管,其頂端須距淚小管開口2~3mm處,否則可導致引流不暢,影響療效。筆者事先在支架尾端側孔穿一長絲線,術中通過推送導管向前推送支架和向后牽拉絲線來調節支架位置,效果非常滿意。對熟練掌握操作技術者來說,手術歷時僅20~30min,且成功率高。
   
  總之,應用內涵管置入這項技術治療陳舊性外傷性淚道阻塞,手術操作簡單、迅速,效果明顯,可重復操作,面部無二次創傷,痛苦小,患者易于接受,不失為一種值得推廣的有效治療方法。
    
  參考文獻
    
  1 陳兵,周建強,陸漱玉,等.淚小管斷裂吻合的幾個問題臨床探討. 眼科外傷職業眼病雜志,1999,5:510-511.

    2 龐秀琴,張清,康玲艷.陳舊性淚小管斷裂吻合術.眼科,1995,1:13.

    3 杜春光,秦淑清.268例淚小管斷裂修復術總結.中國實用眼科雜志,1998,11:681-682.

    4 Song HY,Lee CO,Park S,et al.Lacrimal canaliculus obstruction:Nonsur-gical treatment with a newly designed Polyurethestent.Radiology,1996,199:280.

    5 Song HY,Jin YH,Kim JH,et al.Nonsurgical placement or a naeo-lacrimal polyurethane elent:long-tern effectiveness.Radiology,1996,200:759-763.

    6 侯慶榮,舒克周,田聯玉.鼻淚管支架的臨床應用.介入放射學雜志,2003,12:141-142.    

  作者單位:412200湖南醴陵湖南師大附屬湘東醫院


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