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外直肌麻痹的手術治療

來源:INTERNET 作者:唐愷 榮運久 劉菲 武少杰 侯忠敏 2005-6-22
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摘要: 【摘要】 目的 探討外傷性外直肌全麻痹的手術治療效果。 方法 對7例外直肌完全麻痹患者行內直肌后徙、上下直肌部分移位術,術中分離、保留上下直肌內睫狀前血管,術后隨訪3個月~2年。 結果 6例患者1次手術成功,1例再行外直肌縮短后正位,7例患者術后上、下、內轉均無受限,術眼外轉范圍約20°~30°,無眼前段缺血發生......


  【摘要】 目的  探討外傷性外直肌全麻痹的手術治療效果。 方法  對7例外直肌完全麻痹患者行內直肌后徙、上下直肌部分移位術,術中分離、保留上下直肌內睫狀前血管,術后隨訪3個月~2年。 結果  6例患者1次手術成功,1例再行外直肌縮短后正位,7例患者術后上、下、內轉均無受限,術眼外轉范圍約20°~30°,無眼前段缺血發生。 結論  外直肌全麻痹穩定6個月后,行內直肌后徙聯合上下直肌部分移位術對外直肌麻痹治療效果滿意,術中分離保護睫狀前血管對維持眼前段血供、防止眼前段缺血發生有重要意義。
    
 
  顱腦外傷、眼部鈍挫傷及銳器傷等常引起外直肌麻痹,患者出現復視、歪頭,藥物治療常無效,筆者對7例外直肌麻痹保守治療6個月仍無改善者,行分離、保留睫狀前血管的上下直肌部分移位、內直肌后徙術,術后效果滿意,現介紹如下。

  1 資料與方法
    
  1.1 一般資料 該組病例7例(7眼),其中男5例,女2例,年齡18~52歲,平均34歲,患者均有顱腦及眼部外傷史,傷后出現患眼內斜視、同側復視及歪頭。傷后早期曾給予激素、維生素及營養神經藥物治療,病情穩定6~8個月后手術。術前常規眼部檢查,視力、眼前段及眼底無異常;眼位檢查:健眼正前方注視,患眼處于內轉位,內斜約30°~45°,眼球運動檢查,患眼外轉均不過中線,其余各方位運動正常,內直肌牽拉試驗陰性。

    1.2 手術方法 手術采用球結膜下浸潤麻醉,作鼻側角膜緣球結膜切口,鈍性分離,用斜視鉤鉤出內直肌,預置5-0雙套環縫線,沿附著點剪斷內直肌,平行后移5~7mm固定于淺層鞏膜上。于顳上、顳下側行球結膜角膜緣梯形切口,向后鈍性分離,暴露上直肌,在顯微鏡下打開肌鞘,于肌附著點后3mm處找到睫狀前血管,用虹膜鉤鉤起睫狀前血管,用顯微剪分離血管周圍組織,分離睫狀前血管至肌附著點后約15mm,將上直肌分為內外二束,將外側束作一套環縫線,剪開顳側肌止緣1/2寬,將上直肌向后沿肌肉縱軸剪開肌肉長約12mm,將顳側半外直肌移位于外直肌附著處的上1/2處縫合固定,同法分離下直肌睫狀前血管,轉位縫合外側半下直肌于外直肌附著處的下1/2處。縫合球結膜。
    
  2 結果

  術后1周內每日行裂隙燈檢查,無房水混濁、滲出及角膜后KP等眼前段缺血綜合征表現。術后隨訪3個月~2年,6例復視消失,代償頭位消失,正前方注視時眼位偏斜<5°,術眼內轉及上下轉無受限,外轉范圍約20°~30°。1例正前方注視時仍有復視,但歪頭較術前明顯減輕,正前方注視時內斜約10°,外轉范圍達15°,3個月后再行外直肌縮短7mm,術后復視消失,眼位正,外轉范圍約25°。
    
  3 討論

  在頭部外傷所致的末梢運動神經麻痹中,外展神經最多,約占50%左右。由于外展神經在顱內接近顳骨巖部尖端,外展神經較細弱且在顱底有最長的行徑,臨床上當顱底發生骨折時,常易受損,外展神經經眶上裂進入眶內,然后在外直肌下方向前行,而終上于該肌,因此眶上裂、眶外側壁損傷和骨折時,外展神經常遭損傷,導致外直肌麻痹。部分外直肌麻痹經藥物保守治療后可恢復,所以不應急于手術治療。筆者選擇的病例均為經激素、神經營養劑等藥物治療,病情穩定后6個月以上者。
   
  對于外直肌部分麻痹患者,常行內直肌后徙、外直肌縮短術。對于眼球恒處于內斜位,外展達不到正中的外直肌完全麻痹者,由于外直肌已無任何功能,內直肌退后再多也得不到外轉力,而對于全麻痹的外直肌縮短再多也不能有收縮力。極大限度的縮短也只能使外直肌像繩索一樣將眼球拉于正中,而使眼球失去了內轉的功能,故不能靠內直肌后徙、外直肌縮短來治療。在這種條件下,最方便的方法是借助于鄰近的上下直肌力量,加強眼球外轉力量,國內郝雨時、孟祥成、趙堪興等也有報道,他們采用了內直肌退后、外直肌縮短,再加上下直肌移位,4條直肌均涉及,由于同時切斷3條或3條以上直肌,極易造成眼前段血液循環障礙,出現眼前段缺血綜合征等嚴重并發癥 [1] ,為了保證眼前段的血供,避免出現眼前段缺血性病變,每次手術切斷的肌肉不能多于2條,這樣手術就要分次進行,每次手術間隔6周~6個月,使治療周期延長,增加了患者的痛苦。現代研究證明,眼前段的血液供應由睫狀后長動脈和睫狀前動脈供給,其中睫狀后長動脈提供20%~30%,70%~80%血液來自睫狀前動脈 [2] ,睫狀前血管走行于直肌肌肉內,上、下、內直肌各2條,外直肌1條。Hayereh和Scote應用虹膜熒光血管造影,發現鼻側虹膜主要由內睫狀后長動脈供血,內直肌的睫狀前動脈只起次要作用,而顳側虹膜主要由上下直肌內的睫狀前血管供血,外睫狀后長動脈與外直肌的睫狀前動脈起次要作用,Olver等發現 [3] ,初次垂直肌手術者,手術后第1天其虹膜熒光造影顯示Ⅰ級缺血,故垂直肌內的睫狀前血管對維持顳側虹膜供血有重要作用。麥光煥等 [4] 也發現在切斷內外直肌后,對眼前節血供不會造成明顯影響,而切斷上下直肌,出現了明顯的組織缺血改變。切斷上下直肌時分離保留睫狀前血管眼未發生明顯的眼前段缺血改變。Vila-Coro [5] 對分離和保留睫狀前動脈病例的虹膜熒光造影顯示正常的血流,進一步證實了上下直肌內的睫狀前血管對眼段血供的重要性。如果一次性完全切斷3條或3條以上直肌,特別是同時切斷上下直肌,極易造成眼前段缺血綜合征的發生。而在切斷直肌時,分離和保留睫狀前血管,涉及3或4條直肌的手術可1次完成,而不會對眼前段血供產生影響 [6] ,減輕了患者的經濟負擔和痛苦。
   
  筆者對保守治療無效的外直肌全麻痹患者行內直肌后徙、上下直肌部分轉位術,術中分離上下直肌內睫狀前血管后,將上下直肌顳側半部分轉位至外直肌止點處,雖然于3條直肌上手術,但由于保留了上下直肌的睫狀前血管,相當于只切斷了內直肌的睫狀前血管,不會影響眼前段的血供,術后無一眼發生眼前段缺血性病變。同時,由于只轉位上、下直肌的外側半,保留了內側半,既保留了上、下直肌的功能,又能部分恢復眼球外轉的功能,滿足了視物的需要。本組7例患者術后術眼上、下、內轉無受限,患眼外轉可達20°~30°,6例患者1次手術成功,術后雙眼正前方注視時正位,復視癥狀消失,僅1例仍殘余部分內斜視,再行外直肌縮短后治愈。
    
  參考文獻
    
  1 Simon JW,Price EC,Krohel GB,et al.Anterior segment ischemia follow-ing strabismus surgery.J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1984,21:179-184.

    2 Cullis CM,Hiness DR,Bullock JD.Anterior segment ischemia classifica-tion and description in chronic myelogenous leukemia.Ann Ophthalmol,1979,11:1739.

    3 Olver JM,McCarmey AC.Anterior segment vascular casting.Eye,1989,3:302.

    4 麥光煥,李艷娜,余煥云,等.實驗性眼前段缺血綜合征的組織病理學研究.中國斜視與小兒眼科雜志,2003,11(3):114-116.

    5 Agmrre Vila-Coro A.Vascular microdissection in strabismus surgery. Arch Ophthalmol,1990,108:1034-1036.

    6 李艷娜,麥光煥,余新平,等.直肌睫狀前血管的分離和保留對兔眼前段缺血綜合征的預防作用.中華眼科雜志,2004,40(10):663-669.      

  作者單位:261021山東濰坊89醫院眼科 


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