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表面麻醉下高度近視眼白內障超聲乳化折疊人工晶體植入術臨床觀察

來源:中華現代眼科學雜志 作者:劉晶 2005-12-26
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摘要: 【摘要】 目的 分析和探討表面麻醉下高度近視眼白內障超聲乳化折疊人工晶體植入術的安全性及療效。方法 對40例50只高度近視眼合并白內障患者進行表面麻醉下超聲乳化及折疊人工晶體植入術,觀察術中疼痛感、并發癥及術后效果。結果 46眼無疼痛、2眼有輕微脹痛、2眼感脹痛,術中追加1次表面麻醉,2眼發生后囊膜破裂,1眼發......


  【摘要】  目的  分析和探討表面麻醉下高度近視眼白內障超聲乳化折疊人工晶體植入術的安全性及療效。方法  對40例50只高度近視眼合并白內障患者進行表面麻醉下超聲乳化及折疊人工晶體植入術,觀察術中疼痛感、并發癥及術后效果。結果  46眼無疼痛、2眼有輕微脹痛、2眼感脹痛,術中追加1次表面麻醉,2眼發生后囊膜破裂,1眼發生部分懸韌帶離斷,無視網膜脫離發生。術后3個月視力≥0.5者占60%,≥1.0者占18%。結論  表面麻醉下高度近視眼白內障超聲乳化及折疊人工晶體植入術安全、療效可靠、并發癥少。

  【關鍵詞】  高度近視;超聲乳化白內障;表面麻醉

  Phacoemulsfication and intraocular soft lens implantation with topical anesthesia in high myopia patients with cataract

  LIU Jing.

  Department of Ophthalmology, Shijitan Hospital, Beijing 100038, China

  【Abstract】  Objective  To evaluate the effect and safty of phacoemulsfication and intraocular soft lens implantation operation with topical anesthesia in high myopia patients with cataract. Methods  The operation were performed successively in 40 patients (50eyes)with topical anesthesia. Pain during operation complication,postoperative effects.Results  46 eyes with no pain, 2 eyes with a little distending pain, 2 eyes with distending pain, and another topical anesthetic was given during operation. Intra-operative complications included posterior capsule rupture in 2 eyes, partial suspensory ligament breaking in 1 eye, but without retinal detachment. Postoperative 3 months visual acuity was 0.5 or better in 60%, was 1.0 or better in 18%.Conclusion  Phacoemulsfication under opical anesthesia to treat high myopia patients with cataract is safe,with good effect and low complication.

  【Key words】  high myopia;phacoemulsfication;topical anesthesia
   
  高度近視眼白內障是一種特殊類型的白內障,屬于高難度的白內障,文獻報道高度近視合并白內障手術風險較正視眼高出幾倍[1]。隨著超聲乳化技術水平的不斷提高和手術經驗的積累成熟,在吸收他人經驗的基礎上,我院眼科開展表面麻醉下經角膜透明切口行超聲乳化及折疊人工晶體植入術,獲得滿意療效,現將結果報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  自2000年3月~2003年12月在我院采用表麻下經角膜透明切口高度近視眼白內障超聲乳化及折疊人工晶體植入術高度近視眼白內障患者40例50眼,男27例32眼,女13例18眼;年齡47~78歲,平均65歲。白內障類型:核性14眼,后囊下混濁24眼,皮質性6眼,混合性6眼。核硬度Ⅰ~Ⅲ級12眼,Ⅳ級2眼。術前視力(矯正):光感~0.2;眼軸26~35mm;其中眼軸>30mm者16眼,眼B超檢查伴有鞏膜后葡萄腫19眼;玻璃體混濁32眼,未發現視網膜脫離。植入的人工晶體度數在+12~-5D之間。

  1.2  麻醉及手術方法  術前1h滴美多麗眼液充分散瞳,0.4%倍諾喜表面麻醉,每5min點眼1次,共3次,視患者情況術前使用鎮靜劑和碳酸酐酶抑制劑起到鎮靜和降眼壓的效果。術前眼球不加壓,術中不做上直肌縫線,開瞼器開瞼,3.2mm角膜刀作10點透明角膜緣隧道切口,15°刀2點鐘位作角膜輔助切口,前房內注入適量透明質酸鈉,環形撕囊,水化分離后使核能自由旋轉,采用乳化劈核技術和攔截劈核技術等多種劈核方法將晶狀體核碎裂乳化吸出。超乳機采用AMO公司的WhiteStar型,能量30%~35%,負壓280~400mmHg。皮質吸出、干凈后對后囊拋光,注入黏彈劑,植入AMO公司折疊型人工晶體于囊袋或睫狀溝內。置換黏彈劑,從側切口注水至眼壓正常或略高,角膜緣切口檢查無漏水,結膜下注射妥布霉素2萬u及地塞米松2.5mg。

  2  結果

  2.1  麻醉效果  麻醉效果分為顯效、有效、無效。顯效共46眼,手術過程中患者無痛覺并能很好地配合手術,眼球固視好。有效2眼,能與術者較好配合,有輕微痛感,眼球固視好,不需追加麻醉。無效2眼,不能與術者配合,有明顯痛感,眼球固視不好,需追加其他麻醉。

  2.2  手術結果  術中并發癥:術中發生2例2眼后囊膜破裂,人工晶體植入睫狀溝內,2眼眼軸均大于30mm,1例1眼在劈核時發生部分懸韌帶斷裂,術中仔細操作,仍將人工晶體植入囊袋。術中3眼小范圍的角膜后彈力層剝脫,未進行處理,術中仔細操作,術后角膜保持透明。術后視力:術后1周視力:0.1~0.4者25眼,0.5~0.9者23眼,1.0以上者2眼;術后3個月矯正視力:0.1~0.4者20眼,其中16眼眼軸>30mm,黃斑變性6眼;0.5~0.9者26眼;1.0以上者4眼。術后有4眼角膜水腫較明顯,經對癥治療均在1周內恢復。術后未發生角膜失代償或視網膜脫離等嚴重并發癥。

  3  討論

  3.1  高度近視眼合并白內障的特點  高度近視眼眼軸較長,鞏膜較薄,往往伴有鞏膜后葡萄腫,晶狀體懸韌帶較正常眼數量相對減少而且細長,脆性較大,懸韌帶容易斷裂;玻璃體液化較明顯,穩定性較差,進而對晶狀體的托浮作用亦弱;角膜內皮細胞密度也較小。

  3.2  表面麻醉的意義  白內障手術通常采用的麻醉有表面麻醉、表面麻醉聯合球周麻醉或聯合球后麻醉達到術中鎮痛的效果。各種麻醉方法各有優缺點,術中術后的并發癥也不盡相同。球后麻醉可刺破眼球,尤其是高度近視眼患者眼軸較長,常伴有鞏膜后葡萄腫,更容易發生眼球穿孔。球周麻醉需要壓迫眼球,易引起心-眼反射,同時壓迫眼球可引起高度近視眼晶狀體懸韌帶離斷。表面麻醉的機制是通過結膜表面給藥,使藥物易于擴散,迅速直接作用于三叉神經眼支所發出的分支,使結膜、鞏膜、虹膜無痛,保證了眼內手術的順利進行。表面麻醉劑0.4%倍諾喜單次一滴的起效時間平均為24s,完全麻醉狀態的持續時間約為9min,無痛持續時間平均為13min 4s[2]。目前,隨著顯微手術技術的提高使得超聲乳化手術的時間縮短,操作熟練者可在10min左右完成手術。因而眼科表麻劑可以安全應用于表面麻醉下高度近視眼白內障超聲乳化及人工晶體植入術。
  Jolliffe[3]報道了表面麻醉的可行性,并認為表面麻醉較球周、球后麻醉更安全。Claoue等[4]認為表面麻醉在行小切口白內障時是適合的,不影響手術的安全性,可避免球周、球后麻醉引起的并發癥。因而表面麻醉的最大優點是可以最大限度地減少球周、球后麻醉引起的并發癥。尤其對全身患有心血管疾病的患者,增加了手術的安全性。并且表麻手術無須牽引上直肌、壓迫軟化眼球等步驟,不但縮短了手術時間,而且表面麻醉下手術可以讓患者的眼球轉動至最佳位,從而獲得最佳的手術視野。

  Mclntyre[5]認為表面麻醉在超聲乳化手術操作中有一定的危險性,尤其是焦慮型的患者。因此適應證的選擇十分重要,年齡不易過大,能充分散瞳,且不伴有眼部炎癥。對聾啞、兒童、弱智、語言交流障礙、眼球震顫、精神高度緊張的患者均不易采用表面麻醉。同時應向患者交代術中不擠眼、不用力咳嗽、不憋氣憋尿等注意事項消除患者的緊張心理,使手術順利完成。

  3.3  高度近視眼白內障術前檢查及術中操作注意事項  術前除常規檢查外還應行眼部B超檢查了解有無視網膜脫離、鞏膜后葡萄腫及玻璃體混濁,A超反復多次測量眼軸長度,取平均值,切忌壓迫眼球。

  術中角膜刀最好一次性使用,避免后彈力層剝脫,盡量采用劈核技術,將晶狀體核劈為若干碎塊以減少超乳時間,減少對角膜內皮的損害;盡量在瞳孔區中央超乳,避免損傷虹膜和前囊撕囊口,從而減少對囊膜和懸韌帶的損傷作用,避免后囊膜破裂和懸韌帶的離斷。同時要控制灌注量,保持前房穩定,避免出現因灌注量較大、前房較深而出現“晶狀體-虹膜隔后退綜合征”現象[6],增加后囊膜破裂的幾率,引起玻璃體脫出、視網膜脫離等并發癥。本文中2例后囊膜破裂者的眼軸均>30mm,因術中玻璃體清除干凈并將人工晶體植入睫狀溝內,故未引起視網膜脫離。

  3.4  影響術后視力的因素  高度近視眼白內障術后矯正視力往往較一般白內障為差。影響術后視力的因素有眼軸的長度、有無鞏膜后葡萄腫和眼底的病理改變[7]。眼軸越長,眼底改變越重,伴有鞏膜后葡萄腫,則術后視力差。本組患者術后矯正視力0.5以上占60%,與翁宏等[8]報道的61%相近,本組眼軸26~29mm者術后矯正視力0.5以上者為89%;而眼軸 >30mm者術后矯正視力0.5以上者為21%。

  總之,本文結果顯示,表面麻醉下高度近視眼白內障超聲乳化及人工晶體植入術不但是必要的,而且是可行的,并且安全有效,具有較球后、球周麻醉更安全、快捷的優點。

  【參考文獻】

  1  徐國旭,徐國彤,劉艷麗.高難度白內障的超聲乳化手術技巧及其并發癥的處理. 中國實用眼科雜志,2001,19(6): 252-253.

  3  Jolliffe DM, Abdei-khalek MN, Norton AC. Acomparison of topical. Anesthesia and retrobulban block for cataract surgery.Eye, 1997, 11(3): 858-862.

  4  Claoue C, Laanigan C. Topical anesthasia for cataract Surgery. Austral New Zeal J ophthalmol, 1997, 25(4): 265-268.

  5  Mclntyre D,黃一飛(譯).表面麻醉的危險.眼科精粹,1998, 26(5): 2-3.

  6  Wilbrandt HR, Wilbrandt TH. Pathogenesis and management of the lens-iris diaphragm retropulsion syndrome during phacoemusification. J Cataract Refract Surg,1994, 20(1): 48-53.

  7  陸國生,黃毅群.高度近視白內障摘除及人工晶體植入.中華眼科雜志, 1999, 29(2): 16-18.

  8  翁宏,馮其高,杜冰,等. 高度近視白內障摘除及人工晶體植入術. 眼外傷職業眼病雜志, 2001, 23(4): 538-539.

  作者單位: 100038 北京,北京世紀壇醫院眼科

  (編輯:云  兆)


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