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白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術與白內障囊外摘除聯合小梁切除術的療效分析

來源:中華現代眼科學雜志 作者:朱白蕾鐘丘 2005-12-26
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摘要: 【摘要】 目的 觀察白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障的臨床療效。方法 回顧分析患青光眼白內障在我院行超聲乳化白內障吸除人工晶體植入聯合小梁切除術的患者82例(82眼)和行白內障囊外摘除人工晶體植入聯合小梁切除術的患者52例(54眼),記錄手術前、后的視力和眼壓,記錄手術并發癥和濾過泡情況......


  【摘要】  目的  觀察白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障的臨床療效。方法  回顧分析患青光眼白內障在我院行超聲乳化白內障吸除人工晶體植入聯合小梁切除術的患者82例(82眼)和行白內障囊外摘除人工晶體植入聯合小梁切除術的患者52例(54眼),記錄手術前、后的視力和眼壓,記錄手術并發癥和濾過泡情況。術后隨訪至少3個月。結果  兩組術后1周和3個月矯正視力較術前明顯提高,眼壓較術前明顯降低(P均<0.05)。兩組間術后視力和眼壓比較,差異無顯著性(P>0.05)。術后3個月隨訪,眼壓≥21mmHg者,超乳三聯術組2眼,囊外三聯術組4眼,兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。手術并發癥超乳三聯術組明顯低于囊外三聯術組,差異有非常顯著性(P<0.01)。兩組術后均無嚴重并發癥發生。結論  超聲乳化白內障吸除人工晶體植入聯合小梁切除術,可安全有效治療青光眼合并白內障,且效果優于白內障囊外摘除人工晶體植入聯合小梁切除術。

  【關鍵詞】  超聲乳化白內障吸除術;白內障囊外摘除術;小梁切除術;青光眼;晶體
 
  Clinical results of trabeculectomy combined with phacoemulsification or extracapsular extraction for treatment of glaucoma and cataract

  ZHU Bai-lei, ZHONG Qiu.

  Department of Ophthalmology,Zhongshan Torch Development Zone Hospital, Zhongshan 528437,China

  【Abstract】  Objective  To evaluate the clinical effect of trabeculectomy combined with phacoemulsification for treatment of glaucoma with cataract.Methods  This retrospective study included 134 cataract patients (136 eyes) with glaucoma. Among them, 82 patients (82 eyes) underwent the combined surgery of trabeculectomy and phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens (IOL) implantation (phaco group), 52 patients (54 eyes) underwent trabeculectomy combined with extracapsular cataract extraction (ECCE) and IOL implantation (ECCE group). Best-corrected visual acuity (BCVA) and intraocular pressure (IOP) of pre- and post-operation, postoperative bleb formation and postoperative complications were analyzed. All cases were followed up for over 3 months.Results  In two groups, in 1 week and 3 months postoperation, the BCVA was obviously better and the mean IOP was distinctly lower than that of preoperation (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in both BCVA and IOP postoperatively (P>0.05). In 3 months postoperatively, only two eyes’ IOP was ≥21mmHg in phaco group, and in ECCE group there were only four. The operative complications in phaco group were significantly less than that in ECCE group (P<0.05). No severe postoperative complications were revealed in all of operated eyes.Conclusion  Trabeculectomy combined with phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation is a successful, safe and effective way of treatment for patients with glaucoma and cataract. It has an advantage over trabeculectomy combined with extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation.

  【Key words】  phacoemulsification;extracapsular extraction;trabeculectomy;glaucoma; lenses
   
  對同時患有青光眼和白內障的患者,近一、二十年來,多主張采取聯合手術治療,因為其一次手術解除兩種病痛,既迅速恢復視力,又有效降低眼壓[1]。 20世紀80年代文獻開始報道白內障囊外摘除和人工晶體植入聯合小梁切除術[2](以下簡稱囊外三聯術),隨著超聲乳化手術的進展,聯合手術也逐漸向小切口發展,20世紀90年代文獻報道白內障超聲乳化吸除和人工晶體植入聯合小梁切除術[3](以下簡稱超乳三聯術)。我院自90年代末期對青光眼合并白內障患者行超乳三聯術,取得滿意效果,現將其與我們此前開展的囊外三聯術分析比較,報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  行超乳三聯術組82例(82眼),男31例,女51例;年齡最大84歲,最小45歲,平均(68.30±10.51)歲。術前視力為光感~0.4,其中<0.1者49眼,0.1~0.4者33眼。術前眼壓為13.35~71.03mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均(35.66±13.52)mmHg。晶狀體核硬度均≤Ⅳ級(Emery及Little分級標準)。診斷為白內障合并原發性閉角型青光眼30眼,原發性開角型青光眼36眼,繼發性閉角型青光眼16眼。見表1。

  表1  兩組術前情況比較 略

  行囊外三聯術組52例(54眼),男22例,女30例;年齡最大87歲,最小42歲,平均(72.58±9.34)歲。術前視力為光感~0.1,其中<0.1者38眼,0.1者16眼。術前眼壓為32.97~81.78mmHg,平均(50.85±12.09)mmHg。診斷為白內障合并原發性閉角型青光眼32眼,原發性開角型青光眼10眼,繼發性閉角型青光眼12眼。兩組術前情況比較,差異無顯著性(P>0.05)。

  1.2  手術方法

  1.2.1  行超乳三聯術組  于上方作5mm×4mm鞏膜隧道切口,切口兩側后端切開2mm,便于進入超聲乳化針頭和做小梁組織切除;根據晶狀體核硬度分別使用攔截劈核法或原位超聲法乳化吸出晶狀體核,清除晶狀體皮質,囊袋內植入一片式后房型人工晶體;作約1mm×2mm的小梁組織切除和虹膜根部切除,縫合鞏膜瓣兩角端各1針。

  1.2.2  行囊外三聯術組  于上方作5mm×4mm 1/2板層鞏膜瓣,其兩側角膜緣各切開2.5~3mm,開罐式截囊,娩出晶狀體核,清除晶狀體皮質,植入一片式后房型人工晶體;作約1mm×2mm的小梁組織切除和虹膜根部切除,縫合切口。

  1.3  術后治療  兩組常規術畢球結膜下注射地塞米松2.5mg,術后全身給予糖皮質激素和抗生素,第2天開放術眼,滴用糖皮質激素和抗生素眼液,必要時輔以球結膜下注射地塞米松2.5mg,3~5天出院。記錄視力、眼壓、眼底及手術并發癥等。出院后繼續滴用糖皮質激素和抗生素眼液1個月,逐周減少滴眼次數。定期隨訪。

  1.4  統計學方法  本文數據采用SPSS 9.0統計軟件包對計量資料和計數資料分別進行t檢驗、方差分析和χ2檢驗。

  2  結果

  兩組病例手術均順利完成,并經3個月以上隨訪。

  2.1  視力  兩組術眼術后視力均有不同程度的提高,見表2。兩組出院及隨訪矯正視力與術前比較差異有非常顯著性(分別χ2=69.32、82.94和48.87、53.39,P均<0.01),出院與隨訪矯正視力比較,超乳三聯術組差異有顯著性(χ2=8.77,P<0.05),囊外三聯術組差異無顯著性。兩組間出院及隨訪矯正視力比較差異無顯著性(分別χ2=0.30和2.28,P均>0.05)。

  表2  兩組術前、出院及隨訪矯正視力比較 略

  2.2  眼壓  兩組術眼術后眼壓均明顯降低,見表3。兩組不同時間段眼壓比較差異有非常顯著性(分別F=225.29和259.47,P均<0.001),而出院與隨訪眼壓比較差異無顯著性(分別t=-1.32和-1.73,P均>0.05)。兩組間出院與隨訪眼壓比較差異無顯著性(分別t=-1.12和-1.56,P均>0.05)。術后3個月隨訪,眼壓控制率,超乳三聯術組為97.56%,囊外三聯術組為92.59%,兩組比較差異無顯著性(χ2=1.91,P>0.05)。


  2.3  濾過泡  兩組術眼術后第一天前房均形成。囊外三聯組有7眼濾過泡不明顯,眼壓偏高,經按摩眼球后出現彌漫扁平型濾過泡,眼壓正常,余出院時均可見功能性濾過泡。但3個月后隨訪,濾過泡均缺如。

  2.4  手術并發癥  兩組手術并發癥,見表4,均經常規治療后恢復正常,隨訪眼壓升高者加滴1~2種降眼壓藥物,眼壓控制。無嚴重手術并發癥發生。總手術并發癥發生率,超乳三聯術組明顯低于囊外三聯術組,差異有非常顯著性(χ2=9.141,P=0.004)。

  表3  兩組術前、出院及隨訪眼壓比較  (略)

  表4  兩組手術并發癥比較眼(略)

  3  討論

  對同時患有青光眼和白內障的患者,以往多采取:(1)先行青光眼手術控制眼壓,數月后再行白內障手術。此法需兩次住院、手術,患者失明時間長、醫療費用高,而且白內障手術難度加大,手術并發癥發生機會較高,并有可能引起抗青光眼的濾枕消失,眼壓再次升高。(2)藥物控制眼壓后行白內障手術,術后堅持藥物控制眼壓。此法需長期滴用抗青光眼藥物,若眼壓控制不好,仍需行青光眼手術,而手術成功率下降;若患者依從性不好,則可能青光眼進展,造成失明。現采取青光眼白內障聯合手術:(1)在進行濾過手術的同時摘除白內障,既迅速恢復和改善視力,又能良好控制眼壓;(2)克服了分次手術的缺點,減輕了手術難度,降低了手術并發癥的發生率;(3)術中、術后前房加深,解除了瞳孔阻滯,促進了周邊房角開放;(4)縮短了治療時間,減輕了患者的經濟負擔。我院臨床實踐證實,聯合手術對青光眼合并白內障患者是安全、有效、快捷的治療方法,值得臨床應用、推廣。

  聯合手術的方式有白內障超聲乳化吸除人工晶體植入聯合小梁切除術以及白內障囊外摘除人工晶體植入聯合小梁切除術[4]。超乳三聯術由于手術切口小、損傷小、散光小、瘢痕小和術中前房穩定,眼壓波動小,所以能更快地恢復視力,更好地控制眼壓和減少手術并發癥,因而較囊外三聯術更有優越性。本文超乳三聯術組術后矯正視力、手術并發癥發生率均優于囊外三聯術組。

  青光眼合并白內障患者病情復雜,采取聯合手術應同時兼顧兩個手術的特點:(1)術前控制眼壓既不滴用縮瞳劑,也不滴用散瞳劑,因為縮瞳劑可加重手術炎癥反應,散瞳劑可加重瞳孔阻滯和房角閉塞。宜采用術中散瞳:于截晶狀體前囊膜前用含腎上腺素的平衡鹽液沖洗前房,分離粘連,若瞳孔仍不夠大,可用K、Y字鉤擴大瞳孔。(2)應先做鞏膜瓣,繼行白內障摘除和人工晶體植入,再行小梁切除和虹膜根部切除。因為在黏彈劑保護下,切除小梁組織較易,極少損傷虹膜、角膜內皮等眼內組織。若先行小梁切除,則在行白內障摘除時,前房閉合不夠嚴密,易形成淺前房,損傷后囊膜和角膜內皮。(3)人工晶體襻宜調至水平位,避開小梁組織切除部位,防止襻推頂虹膜根部前移,堵塞濾過口。

  囊外三聯術雖有手術切口大,房角易受損傷,術中前房零壓力,術后一過性眼壓升高,手術并發癥相對較多等不利因素,但仍能有效地恢復視力,降低眼壓,近期與遠期效果均與超乳三聯術相當。所以,在沒有條件開展超聲乳化手術的機構,對角膜內皮細胞較少、晶狀體核太硬的患者,施行囊外三聯術治療其青光眼合并白內障,仍不失為首選術式。

  【參考文獻】

  1  何守志.白內障及其現代手術治療.北京:人民軍醫出版社,    1993,110-113.

  2  Simmons ST,Litoff D,Nichols DA,et al. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma. Am J ophthalmol,1987,104:465-470.

  3  Stewart WC,Crinkley CM,Carlson AN. Results of trabeculectomy combined with phacoemulsifiction versus trabeculectomy combined with extracapsular cataract extraction in patients with advanced glaucoma. Ophthalmic Surg,1994,25:621-627.

  4  姚克,吳仁毅,徐雯,等.超聲乳化白內障吸除折疊式人工晶體植入聯合青光眼小梁切除術.中華眼科雜志,2000,36(5):330-333.

  作者單位: 528437 廣東中山,中山火炬開發區醫院眼科

  (編輯:小  青)


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