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淚囊鼻腔吻合術879例臨床分析

來源:中華現代眼科學雜志 作者:楊為中金敏胡燕飛陳文俐王仲均羅啟良鄧奮剛鄺寶羅秉相 2005-12-26
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摘要: 【摘要】 目的 分析采用改良的淚囊鼻腔吻合術治療鼻淚管阻塞患者的臨床療效。方法 回顧我科所做的879例采用改良的淚囊鼻腔吻合術治療鼻淚管阻塞患者的術后效果。7%)達到手術治愈,解除煩惱溢淚癥狀。結論 我科所采用改良的淚囊鼻腔吻合術是治療鼻淚管阻塞患者的有效方法。...


    【摘要】  目的  分析采用改良的淚囊鼻腔吻合術治療鼻淚管阻塞患者的臨床療效。方法  回顧我科所做的879例采用改良的淚囊鼻腔吻合術治療鼻淚管阻塞患者的術后效果。結果  本組病例中797例(90.7%)達到手術治愈,解除煩惱溢淚癥狀。結論  我科所采用改良的淚囊鼻腔吻合術是治療鼻淚管阻塞患者的有效方法。

  【關鍵詞】  淚囊鼻腔吻合術;淚囊炎;溢淚
   
  A clinical analysis of dacrocystorhinostomy in 879 cases

  YANG Wei-zhong, JIN Min, HU Yan-fei,et al.

  Department of Ophthalmology, Guangzhou First Municipal Peoples Hospital, Guangzhou 510180,China

  【Abstract】  Objective  To observe the useful treatment for the dacrycystrhinostomy to deal with the patients with epiphora and chronic dacryocystitis.Methods  Using a modified surgical procedures, a retrospective clinical analysis was performed in 879 cases of nasolacrimal duct obstruction.Results  797 cases(90.7%)in this group appeared the successful and free of bore epiphora following surgery.Conclusion  The  modified dacrycystrhinostomy is useful treatment for the patients with epiphora and chronic dacryocystitis.Also the osteotomy created , the anastomosis of nasal and lacrimal sac flaps, put rubber tube on the osteotomy, inraoperative and postoperative bleeding were discussed in detail.

  【Key words】  dacryocystorhinostomy;dacryocystitis;epiphora

    迄今為止,淚囊鼻腔吻合術是慢性淚囊炎鼻淚管阻塞最為有效的治療方法[1~3]。本文回顧性分析我科從1956年開始采用改良的淚囊鼻腔吻合術治療879例鼻淚管阻塞患者的臨床效果。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  1956年1月~1998年12月臨床確診的879例鼻淚管阻塞在我科行淚囊鼻腔吻合術患者,其中女527例,男352例;年齡23~48歲(平均33.7歲)。包括近年來27例術中應用絲裂霉素C的患者,手術前行淚道碘油造影者125例,做淚道核素造影者68例。

  1.2  方法 

  1.2.1  手術局部麻醉  與眼科手術學所介紹相同[1]。

  1.2.2  手術方法  沿前淚嵴方向,從內眥角上方3 mm處開始作弧形切開皮膚2.0~3.0cm,切開皮膚時要注意勿傷及內眥動靜脈,并將皮下組織淺筋膜及輪匝肌纖維沿創口小心分離直至露出內眥韌帶與前淚嵴。放入淚囊張開器把軟組織撐開。沿前淚嵴鼻側3mm處把骨膜切開,用骨膜剝離子將骨膜連同一起自淚囊凹分離,上方分至內眥韌帶,下方分至鼻淚管上口,后方分至后淚嵴,使淚囊充分暴露。用骨膜剝離子或止血鉗輕壓淚囊凹內下方,壓破骨壁,從破口處伸入頭為3mm的咬骨鉗,將骨孔擴大到6mm時,再用頭為5mm大的咬骨鉗把骨孔擴大至10~12mm(上下12mm, 水平10mm)。以小號淚道探針或淚道沖洗針自下淚點探入淚囊,在淚囊被頂起處用尖刀切開淚囊一個小口,然后用鈍頭剪刀向上下方向垂直剪至淚囊的盡頭,將其后葉拔向鼻黏膜,以供在什么地方切開鼻黏膜為合適參考。以尖刀垂直切開鼻黏膜,其后葉以僅夠縫合雙方后葉為度,盡量使前葉多留些。用特制針穿上3-0絲線縫合淚囊與鼻黏膜后葉3針,先縫合中間1針,再縫合上下各1針,完成此步后,用含0.5mg/ml絲裂霉素C棉片(本組有27例)濕敷骨孔處3min后去除棉片,并用大量生理鹽水沖洗。在新通道上放入長約10cm,粗約4 mm的橡膠管,其上端縫上一根線,打上一個結,使管口成扁形,然后將縫線的兩股線加膠片結扎固定,并使膠管保證放在淚囊之內,壓在后葉之上,取出鼻內麻醉用的棉片之后,用血管鉗或有齒鑷自同側鼻孔伸入鼻黏膜切口把膠管下端抽出于鼻孔之外,可剪除露在鼻孔前部分膠管,亦可于上唇處用膠布固定。前葉同樣縫合3針,先縫合中間1針再縫合其他2針,縫線先不結扎,待把淚囊張開器支除后,減輕張力,再把縫線相對結扎,如兩者仍未緊密靠攏,可將淚囊外側壁的組織加以分離,結扎前葉縫線時要檢查創口內有無碎骨、棉花紗塊等物遺留。最后分層縫合肌肉和皮下組織,再用5-0絲線間斷縫合皮膚(或采用6-0尼龍線皮內縫合)。

  1.3  術后處理  手術后口服或靜滴抗生素3天,對于易出血者,可增加止血類藥。手術后第6天拆除皮膚縫線。手術后第14天拆除膠管,并立即進行淚道沖洗。

  1.4  療效判斷  治愈:術后3個月內淚道沖洗通暢,溢淚癥狀消失,擠壓淚囊區未見膿液溢出;有效:術后3個月內淚道沖洗有較大阻力,溢淚癥狀減輕,擠壓淚囊區未見膿液溢出;無效:術后3個月淚道沖洗不通,溢淚癥狀同術前,有時擠壓淚囊區仍見膿液溢出。

  2  結果

  2.1  隨訪時間  6個月~15年,平均38.4個月。

  2.2  術后效果  第一次術后3個月復查淚道通暢者有712例(81%),這些病例溢淚癥狀消失;167例(19%)術后淚道沖洗不通暢,其中106例行再次淚囊鼻腔吻合手術或激光手術(YAG激光),第二次手術后有85例淚道沖洗通暢,溢淚癥狀消失,有51例第一次手術失敗后不愿再次手術,因此,本組病例中共計有797例(90.6%)獲治愈,有82例(9.4%)經手術后未獲成功,其中51例施行過一次手術,21例施行了第二次手術。27例術中應用絲裂霉素C濕敷吻合口者,無一例需再次手術。

  2.3  術后并發癥  所有病例手術后1周內見鼻腔少許滲血,出血較多者有135例,并進行鼻腔部分填塞,23例皮膚創口有輕度感染,2例出現皮膚切口處滲水,經手術處理后消失,5例皮膚切口出現較為明顯瘢痕,術后出現角膜上皮擦傷者有23例,經包眼及涂抗生素眼膏2天后愈合,未出現其他嚴重并發癥。

  3  討論

  慢性淚囊炎引起的溢淚癥狀是一種令人苦惱的疾患,它不僅影響工作與學習,而且在容貌方面給人帶來許多不便,甚至造成精神折磨,在各種治療方法中,至今仍以淚囊鼻腔吻合術較為可靠、有效,它的長遠效果亦可以肯定,本文收集我科30多年來879例手術病例,部分病例隨訪達15年以上,仍然保持良好結果,本組病例中,一次手術成功率達81%,二次手術成功率則達到90 .6%,而且剔除部分不愿接受再次手術(包括YAG激光手術者)。在實踐過程中,有成功的經驗,也有失敗的教訓,我們對手術方式與器械進行了一定的改進,手術時間亦由初時的4~5h,縮短到后來的1h左右,熟練者甚至在30min之內亦可完成手術,而且成功率亦不斷提高,當然手術完成的時間和成功率與手術者熟練程度和病例的生理病理具體狀況有著重大關系,骨孔的形成和骨膜的吻合兩者是手術過程中最費時間和難度較大者,改進這兩個階段的術式和器械,手術便不覺困難,手術時間可大大縮短,成功率也可明顯提高。下面我們將介紹淚囊鼻腔吻合術的一些經驗體會。

  3.1  骨孔的形成  骨孔的形成方法,我們在不斷的臨床實踐中曾經歷了幾個階段,最初是用電鉆法,再后是單純骨鑿法,再其后是骨鑿加咬骨法,最后改為壓破骨質再咬骨鉗法。電鉆法由于深度難以掌握,不時要拔出來進行觀察,很費時間,大鉆頭在開始時跳動頗劇,容易損傷淚囊,術后留下來的骨粉,更難以清除,我們很快放棄了這個方法;以小彎鑿或小平鑿由前淚嵴開始,斜斜地進行鑿骨,把骨質一片片地鑿去,接近穿刺時聲音變鈍,要注意減慢速度,穿透時有突然失去抵抗力的感覺,骨孔可以單用骨鑿完成,只用咬骨鉗修滑骨緣,也可以先打一個小孔,再用咬骨鉗去擴大,使用骨鑿造骨孔較容易掌握,深淺也容易看清楚,先開的小孔,以開在前淚嵴中部稍后的部位為好,因為該處的骨質要比前淚嵴本身薄弱得多,骨鑿鋒利者為好,鈍鑿容易使骨片下陷,弄傷鼻黏膜,但鑿骨時患者頭部震動頗劇,鑿骨時往往使患者情緒緊張。我們對人類頭顱骨解剖進行多次反復的研究和探查,發現鼻淚管上口、鼻上方的骨板是全淚囊凹中最薄的地方,其薄如紙,稍壓即破,自壓破的小孔伸入咬骨鉗很快便可以把骨孔完成。咬骨鉗伸入時用力宜輕,并應稍稍轉動即可將鼻黏膜頂開,使咬骨時不致咬傷鼻黏膜,此外,初學者用力要均勻,不要過快過猛,而且要注意不要過分用手擠壓眼球,以免造成對眼球不必要的損害,采用此法骨孔完成很快,一般20min左右便可完成,而且出血少,患者頭部不致震動,也沒有對鑿骨聲音的恐懼,做骨孔時如碰到篩泡,應將它刮除,繼續深入才找到真正的鼻黏膜。

  3.2  黏膜的吻合  黏膜的切口,我們認為單純切口比“”字形切口要好,后者可以使黏膜瓣縮小、變位,給縫合帶來困難,淚囊下端不宜留有死腔,如發現死腔應切開之,死腔位于管性淚管者,可用刮匙將其黏膜刮去,因死腔可以積液,給細菌以繁殖基地。初學者易犯沒有把淚囊黏膜切透的錯誤,以致手術完全失敗,淚囊黏膜有黏膜的特殊光澤,且有特殊的皺襞,要認真加以鑒別,切開淚囊之后,要用淚囊探針檢查淚囊黏膜是否完全切開,并注意觀察總淚管的入口,避免傷及它,淚囊內有機化物粘連者,宜要妥善分離。

  淚囊鼻腔吻合術創口小而深,黏膜吻合較為困難,為解決這個問題,我們用注射針頭制成一種專用縫合針,針尖鋒利,針身有彈性,使用起來極為方便,其制法是用腰椎穿刺針(其粗細均等于7號注射針),將其末端彎曲成尖釣魚鉤狀(不要用火燒),近針尖部用小銼或小鉆弄一個小孔,以便穿線。用一般7號注射針頭也可以,但用時要套上1mm 注射器。如把針頭的頭部除去,再接上一段10cm左右的小銅管,壓緊焊牢,做成針柄,則更好用。

  做骨孔時遇到篩泡應把它刮除,這時骨孔深了許多,淚囊與鼻黏膜的距離也遠了,這時兩葉相對縫合有困難時,則爭取把后葉縫好,把鼻黏膜的后葉留大一些,保證把兩者的后葉相對縫合,把骨孔后緣骨質蓋好,前葉不能對合時,則把淚囊前葉縫于骨膜或附近軟組織上。

  淚囊過小難以吻合,可先把淚囊外壁加以分離,必要時也可以把淚囊下端加以切斷,使淚囊向黏膜靠攏,爭取把黏膜的前后兩葉相對縫合。如果估計不可能作兩葉縫合者,則只作前葉縫合,把鼻黏膜沿骨孔的上下后三面切開,形成一大塊鼻黏膜瓣,把它向前拉起直接與淚囊的前葉吻合,因為兩個前葉距離較遠而后葉相對來說距離較近,且有粗膠管的壓迫,比較容易相對吻合。

  手術中不慎把鼻黏膜弄得太碎了,無法形成前后葉以與淚囊前后葉縫合,以往主張把淚囊摘除。但我們認為在這種情況下仍有成功的希望,可以把破碎了的鼻黏膜沿骨孔切除,使它有個整齊的邊緣,與骨孔對應處把淚囊作“”字切開,并將其前葉縫合于骨孔緣附近的骨膜上,使淚囊創口充分張開,術中必須在通道上放上膠管,這與早期的淚囊鼻腔造瘺術相仿,也有形成新通道的希望。

  3.3  安放膠管  我們主張在新通道里安放膠管,因為安放膠管有3個好處:其一可以使已相對縫合好的黏膜前后葉保持在比較固定的狀態不致改變;其次可以起壓迫止血作用;再之可以使新通道內的滲出物或滲血得以引流而出,以保證新通道的早日形成。初期安放膠管采用自上而下的方法,把膠管往中鼻道里放,膠管往往滑到咽后壁去了,要壓下舌頭或撐開鼻孔尋找膠管,后來改為由下而上,從同側鼻孔放入止血鉗或有齒鑷,并伸至骨孔里夾住膠管下端往鼻孔里拉,省去了很多麻煩。

  3.4  手術出血  術中及術后出血是共同關心的問題,術中出血給手術者帶來了不少麻煩,而且延長了手術時間,增加了患者的痛苦,術中出血主要來自三個部分,即內眥動靜脈、骨板和鼻黏膜,切開皮膚前應摸清內眥動靜脈的位置,注意勿損傷它們,切開皮膚后應把它們推開,如不慎損傷了它們,應結扎止血才能繼續手術,否則,滲血將會源源不斷,嚴重影響手術野的清晰。骨板出血并不常見,出血輕者,填塞含腎上腺素的紗布條即可生效,重者加用棉花膠海綿,甚至熱骨蠟,如仍還出血,則應考慮是否合并鼻黏膜損傷,應從鼻內填塞含腎上腺素的紗布條。鼻黏膜出血多因造骨孔時誤把鼻黏膜碰傷或撕裂,發生此種出血時應由骨孔及中鼻道兩方面放入含腎上腺素的紗布條填塞加以止血。術后出血往往是術中沒有止血的后果,多發生于術后幾小時內或當天晚上,亦可發生于術后第1、2天者,少量滲血給予止血劑及鎮靜劑多能生效,大量出血者,應用凡士林紗布條進行鼻內填塞,并在皮膚切口處加上壓迫繃帶,進行鼻內填塞時盡可能不把膠管取出,以免影響黏膜縫合的位置。紗布條填塞止血往往引起已縫合好的黏膜再度裂開,影響療效。

  3.5  再次手術  第二次手術,由于組織解剖的改變、瘢痕組織的增生,進行是比較困難的,出血也較多,手術時要注意把肉芽組織、瘢痕組織與健康組織小心分離,骨孔不夠大者應加以擴大,骨孔開得太前使鼻黏膜與淚囊錯開較遠,不方便縫合者應矯正之。在行再次手術病例中,我們發現主要是新通道為肉芽組織或機化組織所封閉,肉芽組織長入新通道的原因,主要可能為黏膜相對吻合不夠好,以致周圍新生肉芽組織由黏膜間隙向新通道增生,尤其是在骨孔開得太小、鼻黏膜瓣不夠大、淚囊太小等的時候更易出現。造骨孔的本身就是骨質損傷,損傷了的骨壁也會生長骨痂,因此,骨孔在10mm×12mm以下者容易被肉芽組織和骨痂兩者所封閉,我們曾遇到骨孔完全愈合的病例,可見第一次手術時就應將骨孔造至10mm×12mm的標準,再次手術時也應該把已縮小的骨孔再度擴大到應有標準。術后早期出現單純由肉芽組織所致的新淚道阻塞可采用淚道YAG激光方法可有效地解除阻塞。

  為了提高淚囊鼻腔吻合術的成功率,Kao等[4]在淚囊鼻腔吻合術中輔助應用0.2mg/ml絲裂霉素C棉片濕敷骨孔周圍30min,將15眼淚囊鼻腔吻合術隨機分為兩組,其中7眼術中應用絲裂霉素C,手術均獲成功,而對照組8眼則有1眼手術失敗。手術后筆者用內鏡觀察骨孔處大小,對照組有2眼(25%)在隨訪時骨孔閉塞,而應用絲裂霉素C組則沒有出現骨孔閉塞;術后6個月測量骨孔處面積亦以應用絲裂霉素C組明顯大于對照組,因此筆者認為絲裂霉素C通過抑制組織增生,提高了淚囊鼻腔吻合術的成功率。Zilelioglu等[5]施行內鏡淚囊鼻腔吻合術,在術中采用0.5mg/ml絲裂霉素C術中濕敷骨孔處2.5min,但術后隨訪應用絲裂霉素C組與對照組其手術成功率差異無顯著性。我們近年來亦觀察了27例淚囊鼻腔吻合術,于術中輔助應用0.5mg/ml絲裂霉素C棉片濕敷骨孔區約3min,術后隨訪27例全部一次手術成功,但因病例數較少,且沒有嚴格設立對照組,很難進行科學比較,這項工作有待于今后進一步較大數量、長時間的研究。

  【參考文獻】

  1  李紹珍.眼科手術學,第2版.北京:人民衛生出版社,1997,203-207.

  2  周振德.臨床淚器病.上海:同濟大學出版社,1993,274-287.

  3  管懷進.現代眼科手術操作技術.北京:人民衛生出版社,1994,430-437.

  4  Kao SC, Liao CL, Tseng JH, et al. Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin C. Ophthalmology,1997,104(1):86-91.

  5  Zilelioglu G, Ugurbas SH, Anadolu Y,et al. Adjunctive use of mitomycin C on endoscopic lacrimal surgery. Br J Ophthalmol,1998,82(1):63-66.

  作者單位: 510180 廣東廣州,廣州市第一人民醫院眼科

  (編輯:海  燕)


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