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頑固高眼壓性青光眼治療的臨床觀察

來源:中華現代眼科學雜志 作者:歐陽忠梁燕 2005-12-26
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摘要: 【摘要】 目的 觀察治療頑固高眼壓性青光眼中的臨床數據,探索治療頑固高眼壓性青光眼的臨床經驗。方法 在常規使用強力的降壓措施后,在高眼壓下對患者進行手術治療。在手術患者中選取兩組患者,分別進行常規小梁切除術或鞏膜板層下鞏膜條前房引流術,對術后眼壓進行分析統計,比較兩者的差異。結果 常規小梁切除術組或鞏......


    【摘要】  目的  觀察治療頑固高眼壓性青光眼中的臨床數據,探索治療頑固高眼壓性青光眼的臨床經驗。方法  在常規使用強力的降壓措施后,在高眼壓下對患者進行手術治療。在手術患者中選取兩組患者,分別進行常規小梁切除術或鞏膜板層下鞏膜條前房引流術,對術后眼壓進行分析統計,比較兩者的差異。結果  常規小梁切除術組或鞏膜板層下鞏膜條前房引流術組的兩組患者術后眼壓均比術前下降(P<0.01)。且常規小梁切除術與鞏膜板層下鞏膜條前房引流術相比,兩者差異無顯著性(P>0.05)。結論  頑固高眼壓性青光眼的患者進行手術是必要的。術后眼壓控制也能達到滿意的效果。

  【關鍵詞】  青光眼;頑固高眼壓
   
  The observation on effect of therapy in glaucoma with durative intraocular hypertension

  OUYANG Zhong,LIANG Yan.

  Shiyan Hospital,Shenzhen 518108,China

  【Abstract】  Objective  To investigate the clinical statistics in treatment of glaucoma with durative intraocular hypertension and to explore the clinical methods of therapy.Methods  Some patients were randomly divided into two groups as trabeculectomy group and sclerocleisis group. The outcomes of intraocular pressure of two groups were compared.Results  After surgery, the intraocular pressures of two groups were significantly decreased (P<0.01).There was no statistical difference between intraocular pressures with surgery of two groups (P>0.05).Conclusion  It is necessary that the surgical operation of glaucoma patients with durative intraocular hypertension would be taken. The intraocular pressure had a satisfactory control with surgery.

  【Key words】  glaucoma;durative intraocular hypertension

    有學者[1]認為:青光眼患者,盡管利用各種降眼壓藥物治療,但其眼壓還保持在40~50mmHg或以上者,稱之為頑固高眼壓性青光眼。這類青光眼常常包括:新生血管性青光眼,無晶體或人工晶體性青光眼,濾過手術失敗的青光眼,先天性及青少年型青光眼,葡萄膜炎性青光眼,角膜移植術后青光眼,外傷性青光眼,視網膜或玻璃體術后青光眼,虹膜角膜內皮綜合征等。頑固高眼壓性青光眼不僅局部病情復雜,而且患眼難以建立有效的濾過通道,最終導致濾過性手術失敗。該類青光眼患者,由于術前、術中持續高眼壓,所以手術難度大,術中、術后并發癥多。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  頑固高眼壓性青光眼患者82例122眼,男25例38眼,女57例84眼。病因:急、慢性閉角型青光眼36例,中央性靜脈栓塞繼發性青光眼9例,慢性虹膜睫狀體炎繼發性青光眼10例,慢性單純性青光眼5例,白內障繼發性青光眼10例,高血壓糖尿病致眼底出血繼發性青光眼4例,眼外傷繼發性青光眼8例。術前眼壓在40mmHg以上。術前均經系統降眼壓治療無效。術式選擇:常規小梁切除術59眼,鞏膜板層下鞏膜條前房引流術[2,3]40眼,小梁切除加晶體摘除或加人工晶體植入聯合手術16眼,眼球摘除術3眼,睫狀體冷凍治療術4眼。術后眼壓均控制在21mmHg以下。嚴重術中并發癥:前房出血25眼,玻璃體前界膜破裂致玻璃體溢出6眼,驅逐性出血(本組病例之眼球摘除就是因此而致)3眼。術后并發癥:前房積血43眼,虹膜后粘連23眼、玻璃體疝6眼,淺前房34眼。

  1.2  方法  本組病例全部應用各種藥物治療24~48h或以上。局部用縮瞳藥;1%Pilocarpine加 Timolol眼藥水點眼,繼發虹膜睫狀體炎青光眼用散瞳劑,應用房水生成抑制劑Diamox加Soda口服,靜脈滴入20%甘露醇或50%甘油,輔助用鎮靜藥物等。眼壓測量均用Schiots眼壓計測定。全組所有患者均在高眼壓下進行手術治療。其中59眼選取了常規小梁切除術,40眼選取了鞏膜板層下鞏膜條前房引流術。手術后常規做眼壓檢查跟蹤。

  2  結果

  選取常規小梁切除術組和鞏膜板層下鞏膜條前房引流術組兩組患者,取其手術前眼壓和手術后7~10天的眼壓作比較分析。SPSS 13.0數據包分析如下。

  2.1  59例患者小梁切除術前、術后眼壓分布  見表1、表2。小梁切除術組患者共59例。術前眼壓最高為81.78mmHg,最低為40.17mmHg,平均是53.39mmHg。術后眼壓最高為18.86mmHg,最低為7.10mmHg,平均是12.21mmHg。

  表1  常規小梁術前59例患者眼壓分布 略
  
  表2  常規小梁術后59例患者眼壓分布 略
  
  2.2  40例患者鞏膜條引流術前、術后眼壓分布  見表3、表4。鞏膜板層下鞏膜條前房引流術組患者共40例。術前眼壓最高為87.99mmHg,最低為40.17mmHg,平均是55.02mmHg。術后眼壓最高為17.10mmHg,最低為6.46mmHg,平均是11.26mmHg。

  表3  鞏膜條引流術前40例患者眼壓分布 略
  
  表4  鞏膜條引流術后40例患者眼壓分布 略
  
  2.3  兩組患者術前-術后配對t檢驗結果  見表5。分別取常規小梁切除術組和鞏膜板層下鞏膜條前房引流術組兩組患者的術前和術后的眼壓數據作配對樣本的t檢驗,結果顯示:兩組的t檢驗的P<0.01,說明兩類手術的術前、術后眼壓的變化差異有顯著性。也就是說術后眼壓得到了明顯的控制。

  2.4  兩組手術術后獨立樣本t檢驗結果  見表6。取以上兩組手術的術后眼壓作獨立樣本t檢驗,結果顯示:兩組樣本的方差齊,而且P>0.05,兩組樣本差異無顯著性。說明常規小梁切除術組和鞏膜板層下鞏膜條前房引流術組兩組患者的手術方式對患者術后眼壓沒有產生差異性影響。

  表5  兩組患者術前-術后配對t檢驗結果 略

  表6  兩組手術術后獨立樣本t檢驗結果 略

  3  討論

  3.1  頑固高眼壓性青光眼的組織病理學機制[4]  頑固高眼壓性青光眼包含的情況十分復雜,導致難治的病因不盡相同。如:新生血管性青光眼中有新生血管生長因子;在無晶體性青光眼中有玻璃體釋放的成纖維細胞刺激因子。但其組織病理學機制基本相同,即成纖維細胞的增殖和細胞外間質諸如膠原蛋白和糖胺多糖成分的合成,終于發生術區組織纖維化瘢痕,阻礙了房水的引流和擴散。

  3.2  頑固高眼壓性青光眼的治療方法[4,5]

  3.2.1  一般處理  包括術前抗感染治療,減輕炎癥及充血反應,如用皮質類固醇。術前使用必要的降壓藥。在葡萄膜炎性青光眼等術前局部滴用阿托品,可能對濾過性手術成功有利。手術盡量減少不必要的結膜虹膜擾動,不要廣泛的燒灼止血。術后積極抗感染,如皮質類固醇及消炎痛等。

  3.2.2  手術治療  (1)睫狀體冷凍治療:是一種相對安全的睫狀體破壞性手術。適用于絕對期或近絕對期的頑固高眼壓性青光眼。該手術通過低溫效應直接破壞睫狀體上皮及血管系統,使睫狀體上皮細胞達到輕度到中度壞死,術后仍保持一定水平房水生成,維持眼的主要生理功能。它是對睫狀體的一種破壞性手術,使睫狀上皮、睫狀色素上皮、睫狀體血供受到破壞來降低房水分泌,效果不能令人滿意。(2)激光治療:可直接破壞睫狀體或間接引起葡萄膜炎,從而使房水生成減少,比其他睫狀體破壞性手術如睫狀體冷凝術,超聲波治療、電透熱治療等易于控制,并發癥少。目前使用的方法有經鞏膜睫狀體光凝術、經瞳孔睫狀體光凝術、眼內激光睫狀體光凝術。(3)人工引流植入物術:它將人工引流植入物設計在前房和結膜下或Tenon下間隙之間。現代前房引流物植入術是將引流物硅膠管一端植入前房,引流盤植入到赤道部或以后的結膜Tenon囊腔下。在該處形成一個潛在的房水擴散集液池,達到有效控制眼壓的治療目的。它適用于易發生濾過道瘢痕化的青光眼,這種人工引流裝置有Sehaket、Aolteno、Joseph植入物和Krupin-Denver活瓣等。該種手術是手術治療中相對最安全和有效的手段。在眼壓控制后,可發現虹膜新生血管自行消退,眼壓的下降改善了眼球內的血供和氧供狀況,致使毛細血管生長因子的產生和釋放減少。應該強調:青光眼減壓閥的壓力控制與設計標準有一定的差距,應引起臨床醫生注意。(4)睫狀體超聲治療:它是近年來治療頑固高眼壓性青光眼的一種新方法。該方法是將高能量的超聲波聚焦在睫狀體部位,破壞睫狀突的房水分泌功能,使局部睫狀體脫離,治療區域鞏膜變薄,產生穿透鞏膜的微濾過,以治療頑固性青光眼。因該技術需一定的設備要求,故其手術效果及并發癥不太明了。上述睫狀體的破壞性手術均適用于絕對期或近絕對期頑固高眼壓性青光眼,對于視功能尚好或單眼殘存視功能者應慎用。(5)玻璃體切割術:玻璃體切割聯合引流物植入或小梁切除、晶體切除等手術,可提高手術成功率,減少并發癥。

  3.2.3  藥物調節  為了減少濾過性手術后的瘢痕化,國內外眼科專家進行了廣泛的實驗和臨床研究,應用不少藥物來抑制術后瘢痕的形成。(1)絲裂霉素C(mitomycin C,MMC): MMC的作用機制是破壞DNA的結構和功能,抑制增殖期細胞的DNA復制,并抑制DNA依賴性RNA合成,從而有效地抑制成纖維細胞的增殖,阻止成纖維細胞產生膠原物質,減少青光眼手術濾過口的瘢痕化,提高手術成功率,但不同學者應用的MMC濃度和放置時間不等,多數認為0.2mg/ml置5min較為理想。副作用及并發癥有低眼壓、低眼壓性黃斑病變、角膜上皮缺損、角膜內皮毒性及白內障形成。低眼壓性黃斑病變的特點為黃斑區有視網膜脈絡膜皺褶,脈絡膜增厚,囊樣增厚、變性,血管擴張,視網膜外層細胞喪失;處理方法有配戴治療性接觸鏡,三氧醋酸或激光燒灼濾過泡,濾過泡自身血注射,濾過泡修補等,時間一般應在4周后。(2)5-氟尿嘧啶(5-FU):5-FU為抗嘧啶類藥,在體內轉化后與脫氧胸苷酸合成酶形成共價結合,干擾DNA合成,從而抑制細胞生長。一般用藥方法是在術后2周內連續多次結膜下注射5-FU。(3)干擾素α-2b:干擾素α-2b抑制結膜下成纖維細胞表皮生成因子受體表達,能減少瘢痕中膠原形成,降低房水蛋白。(4)高三尖杉酯堿:高三尖杉酯堿能有效地應用于青光眼濾過性手術,毒副作用較5-FU輕,同時在長期隨訪中應警惕有濾過泡相關性眼內炎感染的可能。(5)組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasmiogen activator,t-PA):用t-PA和5-FU多相脂質體聯合應用抑制兔青光眼濾過術后術區瘢痕形成,發現聯合用藥組明顯優于單一用藥組。

  3.2.4  生物膜及羊膜的應用  用羊腸衣鋪于實驗家兔眼的鞏膜瓣下,發現術后第1~5周實驗組眼壓明顯低于對照組(P<0.05)。第8周以后實驗組功能性濾過泡存留比率高于對照組,認為生物膜在家兔小梁切除術可防止濾過泡粘連,保證降低眼壓的作用,無嚴重并發癥發生。近年來,有學者應用小梁羊膜移植聯合小梁切除術[6]治療頑固高眼壓性青光眼患者,取得一定的療效。小梁羊膜移植聯合小梁切除術是一種新設計的抗青光眼濾過性手術方式。臨床應用中證實,保存的人羊膜可減輕炎癥反應,抑制纖維組織增生或新生血管形成,羊膜抑制結膜下纖維化的機制并不十分清楚,由于羊膜在鞏膜上形成連續性膠原薄墊片。它可能首先具有抑制結膜下纖維化機械屏障的功能,近年來,有研究指出羊膜能消除炎癥及瘢痕,重建正常上皮表型的一個重要原因是羊膜基質對成纖維細胞表達因子具有調節作用。羊膜移植具有以下特點:(1)羊膜有抑制結膜下纖維化的作用;(2)羊膜具有抗黏附作用;(3)羊膜具有抗病原微生物的功能,與其他移植物相比,術后感染的機會大大減少;(4)保存的人羊膜無抗原性,避免了術后排斥反應的發生;(5)羊膜獲取比較容易,應用性幾乎不受限制,且保存比較方便。

  3.3  小結  在本組病例中,因條件所限,沒有進行人工引流植入物術和羊膜植入術,使用了相對簡單的鞏膜條作引流。同時,由于患者流動性大,以及經濟條件所限,對患者的術后眼壓觀察僅為術后7~10天。術后統計結果表明,常規小梁切除術組和鞏膜板層下鞏膜條前房引流術組兩組患者的術后眼壓差異無顯著性(P>0.05)。但兩組手術的術前、術后眼壓變化則差異有非常顯著性(P<0.01)。本組病例的臨床資料顯示:頑固高眼壓性青光眼在高眼壓下行抗青手術是必要的、切實可行的、療效是肯定的。盡管高眼壓下行抗青手術的并發癥發生率較高,但是只要熟練而巧妙地使用各種手術技巧,大多數手術并發癥是可以避免的。

  【參考文獻】

  1  張文鑒,王新,陳玉枝,等.頑固高眼壓性青光眼的手術治療.實用眼科雜志,1990,10(8):476.

  2  鄭玉祥,王彥軍.小梁切除聯合鞏膜瓣前房嵌入術治療血管新生性青光眼—附11例報告.眼科新進展,1994,14(2):25.

  3  劉廣進,張國梅.小梁切除聯合鞏膜條嵌置治療術后眼壓失控青光眼.中國實用眼科雜志,1995,13(9):540-541.

  4  鄭曉龍,賀嶺.難治性青光眼的治療研究進展.實用醫藥雜志,2002,19(1):72-73.

  5  郭百靈.難治性青光眼的治療.山東醫藥,2001,41(13):51.

  6  李盈龍,劉剛生.羊膜移植聯合小梁切除術治療難治性青光眼臨床觀察.中國實用眼科雜志,2003,21(1):36-38.

  作者單位: 518108 廣東深圳,深圳市寶安區石巖人民醫院

  (編輯:李建偉)


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