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穿透性角膜移植治療人工晶體植入術后大泡性角膜病變的臨床觀察

來源:中華現代眼科學雜志 作者:蔣云海胡竹林劉海 2005-12-26
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摘要: 【摘要】 目的 探討穿透性角膜移植術治療人工晶體植入術后大泡性角膜病變臨床療效。方法 對21例(21眼)人工晶體植入術后大泡性角膜病變施行穿透性角膜移植術或穿透角膜移植聯合手術,觀察術后視力及植片情況。6個月,術后臨床癥狀明顯緩解或消失,視力較術前均有提高,其中矯正視力0。術后繼發性青光眼2例,內皮型排斥反......


    【摘要】  目的  探討穿透性角膜移植術治療人工晶體植入術后大泡性角膜病變臨床療效。方法  對21例(21眼)人工晶體植入術后大泡性角膜病變施行穿透性角膜移植術或穿透角膜移植聯合手術,觀察術后視力及植片情況。結果  隨訪6~18個月,平均11.6個月,術后臨床癥狀明顯緩解或消失,視力較術前均有提高,其中矯正視力0.02以上17例(0.2以上7例);術后繼發性青光眼2例,內皮型排斥反應1例。結論  穿透性角膜移植術是治療人工晶體植入術后大泡性角膜病變的一種理想手術方式,不但緩解癥狀且能不同程度提高視力。

  【關鍵詞】  穿透性角膜移植;大泡性角膜病變;人工晶體
   
  A clinical observation on penetrating keratoplasty in treatment of pseudophakic bullous keratopathy

  JIANG Yun-hai,HU Zhu-lin,LIU Hai.

  Ophthalmic Center,The Red Cross Hospital of Yunnan,Kunming 650021,China

  【Abstract】  Objective  To evaluate the effect of penetrating keratoplasty in treatment of pseudophakic bullous keratopathy.Methods  21 cases(21 eyes) of pseudophakic bullous keratopathy were treated by penetrating keratoplasty or combined surgery. Corneal grafts and the changes in visual acuity were observed after operation.Results  Corneal grafts and the changes in visual acuity were followed up for 6 to 18 months or 11.6 months on average.All the clinical symptoms remitted or disappeared,all the buttons were transparent and postoperative visual acuity was improved.17 eyes had a corrected visual acuity of 0.02 or better and 7 eyes had 0.2 or better.2 cases of secondary glaucoma and 1 case of endothelial rejection were found.Conclusion  The penetrating keratoplasty for treatment of pseudophakic bullous keratopathy was effective.Postoperatively,both clinical symptoms and visual acuity were improved.

  【Key words】  penetrating keratoplasty;bullous keratopathy;intraocular lens

    大泡性角膜病變(bullous keratopathy,BK)是角膜內皮細胞嚴重失代償的晚期表現,是人工晶體植入術后嚴重的并發癥之一。患者不僅視力受到嚴重損害,而且疼痛難耐。我院自2001年3月~2005年5月,采用穿透性角膜移植術(penetrating keratoplasty,PK)治療人工晶體植入術后的大泡性角膜病變21例(21眼),效果滿意,現報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  本組共21例(21眼),其中男15例,女6例;年齡45~80歲,平均61.9歲。原白內障性質:老年性白內障16例,外傷性白內障5例。白內障手術方式:白內障囊外摘出聯合后房型人工晶體植入6例,前房型人工晶體植入1例;白內障囊外摘出聯合人工晶體縫線固定1例,超聲乳化聯合后房型人工晶體植入13例。
 
  1.2  臨床表現  全部病例均伴有明顯眼部疼痛、異物感、畏光、流淚和視物模糊。臨床癥狀出現時間長短不一,最短術后1個月,最長術后4年,平均術后2.5年。病程4個月~2年不等,平均14個月,視力明顯障礙,均在光感至指數/20cm之間。眼部檢查:眼局部混合性充血,角膜密布上皮型水泡,部分融合為大泡,角膜基質水腫混濁,眼內組織結構突擊不清楚。2例合并繼發性青光眼,經術前藥物降眼壓治療,眼壓控制在正常范圍。

  1.3  手術方法  全部病例均在局麻下進行。術前1h常規20%甘露醇250ml靜脈點滴降低眼壓,術中以環鉆于角膜中央處鉆切病變角膜,角膜植床大小為7.25~7.50mm。供體年齡為20~35歲,取材后置于4℃冰箱中濕房保存,時間最長不超過24h。植片較植孔大0.25~0.5mm。用10-0尼龍線間斷縫合16針,用平衡鹽溶液和Viscoat黏彈劑恢復前房。

  術中4例瞳區有增厚的纖維膜,行部分分離并剪除,18例仍保留后房型人工晶體。2例后房型人工晶體以及1例前房型人工晶體明顯移位,術中將其取出。

  2  結果

  2.1  術后角膜植片情況  隨訪6~18個月,平均11.6個月,術后植片均透明。

  2.2  術后視力  出院時術眼矯正視力的0.02以上17例,其中0.2以上7例;4例為指數/10~50cm不等。

  2.3  術后癥狀改善情況  全部病例術后眼部癥狀,包括眼疼痛、異物感、流淚、畏光等均明顯緩解或消失。

  2.4  術后并發癥  術后繼發青光眼2例,經藥物降眼壓治療眼壓仍不能控制,后施行小梁切除術,術后眼壓維持在正常范圍。1例于術后半年出現內皮型角膜排斥反應,經局部和全身應用皮質類固醇激素治療,1%環孢霉素A滴眼液等治療后角膜植片恢復透明。

  3  討論

  3.1  人工晶體植入術引起大泡性角膜病變的原因  大泡性角膜病變是角膜內皮細胞功能嚴重失代償的表現,任何眼前段手術均會不同程度地損傷角膜內皮細胞,內皮細胞的損傷、脫落,導致角膜內皮鈉-鉀離子泵作用下降,角膜后彈力層皺褶,角膜基質水腫,上皮下水腫,上皮營養不良,導致上皮不僅生長困難,而且容易脫離形成角膜大泡[1]。隨著眼科顯微手術技術的普及,尤其是白內障手術的廣泛開展,大泡性角膜病變的發生率,在國內近年來有上升趨勢[2]。本組16例老年性白內障追問病史既往無任何眼病史,病因應以手術操作不當,操作較多角膜內皮細胞及造成前房內較重炎癥反應可能性大。本組13例白內障超聲乳化術后引起的大泡性角膜病變主要是手術中過長時間及過大能量的超聲波對角膜內皮細胞的損害。在植入人工晶體過程中,人工晶體手術器械也可損傷角膜內皮。在1例外傷性白內障病例中,因外傷本身尤其是角膜穿孔傷等原因,角膜內皮細胞數量已顯著減少或已處于功能失代償的臨界狀態,再行白內障手術,則進一步損傷角膜內皮細胞而終致角膜內皮細胞功能失代償。

  3.2  大泡性角膜病變的治療  大泡性角膜病變的手術治療可采用晶狀體囊膜角膜層間植入術、角膜板層切除術、角膜前基質針刺術、角膜層間分離清刮術等[3~6],但這些治療方法遠期療效及增視效果欠佳。穿透性角膜移植術能恢復正常的角膜內皮細胞的形態、結構和密度,是治療大泡性角膜病變較合理、有效的辦法。它不但能緩解臨床癥狀,更能恢復正常的角膜特性,達到增視的目的,我們采用穿透性角膜移植治療大泡性角膜病變21例,全部病例癥狀緩解,角膜外觀改善,并且恢復部分視力。

  3.3  術中對人工晶體的處理  我們認為人工晶體取出與否應視術中具體情況而定,鑒于手術為達到消除癥狀和增視的雙重目的,過多強調取出人工晶體,則術后即使角膜植片透明,也難以達到良好的增視效果。本組21例中除3例術中發現人工晶體明顯移位將其取出外,其余18例仍保留了原人工晶體,其中有4例后房型人工晶體前表面有很厚的纖維膜,術中分離并將其剪除。

  3.4  植片大小的選擇  由于大泡性角膜病變的內皮細胞功能已失代償,為提供受體更多的角膜內皮細胞密度,防止大泡復發,手術時必須移植盡可能多的有活力的角膜內皮細胞植片,但過大的植片(>8.5mm)術后排斥反應明顯增高。本組病例植片口徑<8.0mm,結果顯示,臨床癥狀全部緩解且增視效果良好,無角膜大泡復發。

  穿透性角膜移植術被公認為是治療大泡性角膜病變的首選方法,但它畢竟受限于供體,同時又增加病人的痛苦和經濟負擔。因此,在白內障人工晶體植入術普及,尤其是白內障超聲乳化手術廣泛開展時,既要做好術前檢查,又要做好術中預防,以避免人工晶體大泡性角膜病變發生尤為重要。

  【參考文獻】

  1  王成業.眼手術并發癥原因與處理.長沙:湖南科學技術出版社,1998,310.

  2  趙東卿,董珺,祝磊.人工晶體植入后大泡性角膜病變的穿透性角膜移植.中國實用眼科雜志,2001,19:519.

  3  強東梅.角膜層間植入晶體囊膜治療大泡性角膜病變.中國實用眼科雜志,1995,13:733-734.

  4  王印其.角膜層間切除術治療泡性角膜病變.眼科研究,1997,15:113-114.

  5  Cormier G,Brunette I,Boisjoly HM, et al.Anterior stromal punetures for bullous keratopathy.Arch Ophthalmol,1996,114:654-658.

  6  金敏,高學銀,鄧奮剛.角膜層間分離清刮術治療大泡性角膜病變.中國實用眼科雜志,2001,19:521.

  作者單位: 650021 云南昆明,云南省紅十字會醫院眼科

  (編輯:宋  青)


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