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高齡白內障152例超聲乳化術臨床探討

來源:中華現代眼耳鼻喉科雜志 作者:李崇林,趙俊穎 2006-8-18
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摘要: 【摘要】 目的 觀察高齡白內障患者術前全身疾病以及術后視力、術后并發癥等情況。方法 選擇70歲以上,經臨床檢查符合手術條件的患者152例,予以施行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術,并及時正確處理術后并發癥。結果 經術后3~12個月隨訪,大多數患者視力恢復良好。結論 高齡患者因全身疾病以及老年性病理生理性改變眼......


  【摘要】  目的  觀察高齡白內障患者術前全身疾病以及術后視力、術后并發癥等情況。方法  選擇70歲以上,經臨床檢查符合手術條件的患者152例,予以施行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術,并及時正確處理術后并發癥。結果  經術后3~12個月隨訪,大多數患者視力恢復良好。視力>0.05而<0.3者14例,占9.2%;>0.3者135例,占88.8%。結論  高齡患者因全身疾病以及老年性病理生理性改變眼部手術存在一定的風險,但只要各個環節應對有方、措施到位,仍可采取積極的手術治療。

  【關鍵詞】  白內障;高齡;超聲乳化
   
  The clinical observation on microphacoemulsification for 152 senile cataract eyes

  LI Chong-lin,ZHAO Jun-ying.

  Department of Ophthalmology,Shanghai Dahua Hospital,Shanghai 200237,China

  【Abstract】  Objective  To investigate the systemic states and the eyesight recovery,operation complication status of old patients before and after operations.Methods  Microphacoemulsification and intraocular lenses were performed for 152 senile cataract eyes and the corresponding complications were treated correctly and opportunely.Selected patients were above 70-years old and examined to match the operation requirements.Results  Through 3 to 12 months follow-up after-operation investigations,most of the patients recovery situations are favorable,88.8% (135 eyes) patients obtained corrected visual acuity>0.3,9.2% (14 eyes)>0.05 and <0.3.Conclusion  As a result of senile cataract patients physiological and pathological changes,microphacoemulsification retains relative risks.However,with correct and opportune measures,it is reliable to implement the operation treatment.

  【Key words】  cataract;senile;phacoemulsification

  超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶體植入術逐漸成為我國治療白內障的主要方法,因其療效好、手術時間短、恢復快尤為適合老年人。我院2001年2月~2004年2月為年齡>70周歲的152例高齡患者實施此術,現報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  高齡白內障患者152例,男45例,女107例。右70眼,左82眼。年齡最大93歲,最小70歲。其中老年性白內障102眼(67.1%),高度近視并發白內障27眼(17.8%),并發性白內障16眼(10.5%),白內障合并青光眼7眼(4.6%)。這組患者的特點是年齡大,全身合并癥多,部分病情較重,見表1、表2。所有高齡患者全身合并癥均經病史、專科臨床診斷及術前復查確診。患有較為嚴重全身合并癥者占所有手術人數的72.3%(其中包括患有多病者)。

  表1  高齡白內障患者年齡分組  (略)

  表2  高齡患者術前全身合并癥情況  (略)

  1.2  人工晶體屈光度選擇  全部患者經過眼科常規檢查后,予以NCT、眼科B超檢查。然后測量角膜曲率,A超測量眼球軸長,將數據經電腦應用SRK-Ⅱ回歸公式換算出所需屈光度,然后考慮到術后等視及患者看近的需要,按提高有效視覺效率原則,選擇最終屈光度。一般傾向近視0.50D及1.00D,高度近視者適當放至-1.00D至-2.00D。

  1.3  手術方法  給予愛爾卡因表面麻醉后實施PHACO+IOL術,角鞏緣后2mm作反弧形或直線形隧道切口,連續環形撕囊,水化分離,根據晶體核硬度選擇超乳程序,能量為50%~60%。負壓90mmHg,I/A程序吸凈皮質后一期囊袋內植入后房型人工晶體。

  2  結果

  2.1  術后視力  術后隨訪時間最短3個月,最長3年。患者術后3個月以上,根據情況給予驗光檢查矯正視力。視力>0.05而<0.3者14例,0.3~0.8者95例,≥0.8者40例。術后視力根據世界衛生組織(WHO)分級標準,脫殘135眼(88.8%),脫盲14眼(9.2%),3例無變化(2.0%)。

  2.2  術后并發癥

  2.2.1  角膜水腫  超乳術后部分患者有不同程度的角膜水腫,輕者通過裂隙燈顯微鏡可以看到角膜基質因水腫而增厚和一些輕微的后彈力層褶皺,重者通過電筒斜照或肉眼即可看到角膜呈灰白色混濁,角膜后的眼內結構模糊不清。其主要原因是高齡患者角膜內皮細胞數量減少,部分患者晶體核為硬核或合并青光眼,手術操作較多,時間較長,超聲能量所致機械能和熱能損傷較大有關。本組患者中角膜水腫經術后抗感染、滴用高滲劑后恢復透明,無一例發生角膜失代償。

  2.2.2  反應性葡萄膜炎  術后反應性葡萄膜炎其特點是經檢查發現Tyndall征(+~++),可見色素性KP或塵樣KP,影響視力的恢復,尤其是患有糖尿病、關節炎等疾病的患者,少數患者是因少量皮質殘留引起。通過術后眼部滴用類固醇激素,球結膜下注射類固醇激素,有的病例必要時全身給予皮質類固醇激素治療,并應用短效散瞳劑后炎癥均能痊愈。

  2.2.3  人工晶體脫位  一期囊袋內植入人工晶體極少發生脫位,本組病例中有1例術后1周來院復查時發現人工晶體脫位,追問病史可能與術后休息欠佳或滴用眼藥時手法欠妥有關,后經過手術復位,隨訪至今人工晶體位置正常。

  2.2.4  視網膜脫離  本組患者中有17.8%為-1000度以上高度近視眼,這些患者眼軸長,玻璃體和視網膜往往存有病變,通過手術操作或術后休息等因素,有較高的視網膜脫離發生率。其中有1例術后2個月發生視網膜脫離,視力再度下降。

  3  討論

  白內障手術對象主要是老年人群,本組是2001~2004年3年內接受白內障超聲乳化術的患者,篩選出年齡超過70周歲以上的患者共152例。有資料表明,目前70周歲以上的老年人中白內障發病率可達80%以上[1]。高齡患者又是全身病發病較多的人群,從術前檢查中發現本組患者患有心腦血管疾病、糖尿病、腦梗死等疾病的人數占72.3%。這些老年人對手術應激代償能力較差,術中術后容易發生意外,嚴重的甚至會累及眼睛及生命的安全。老年人有因糖尿病術前未有效地控制,白內障術后發生感染,經反復手術治療仍不能有效地控制感染,最終摘除眼球的教訓,最近尚見報道[2]。因此術前進行細致的全身檢查實屬必要,正確把握手術適應證,對于全身相關的疾病采取有效的應對措施,如手術前血壓狀況、血糖、血生化、心電圖等必須作為常規檢查,并且將檢出的疾病請相關科室處置,直至這些指標基本正常。腦梗死的患者需待病情穩定一階段后再行手術治療。在手術中應根據患者的情況分別予以吸氧、心電監護,必要時請內科醫師到場協助,以保證手術的安全完成。近年來采用的表面麻醉對高齡患者是一大福音,對這些患有全身疾病的高齡患者,可避免球周或球后麻醉可能導致的眶內出血、眼心反射、血管阻塞等并發癥,而且由于簡單便捷使得超聲乳化手術變得更快捷安全,手術后也反應輕、恢復快。正是由于明顯地縮短了手術時間,提高了手術的安全性,也相應地擴大了部分高齡患者的手術適應證[3]。

  在高齡患者中有些手術相當成功的病例,術后視力卻不盡如人意,經檢查可發現隨年齡遞增這種情況就越顯著,這提示年齡因素可能對術后視力有一定影響。Frisen(1991年)通過電腦視野計檢查發現隨年齡遞增,眼底視神經細胞不斷減少,其數量可達每年減少1萬個,到80歲時可減少到占人體30%神經節細胞,這種通過內源性DNA內切酶激活而發生的細胞自然死亡稱之為凋亡。瑞士弗拉梅教授對視神經細胞凋亡明確地提及:一個功能正常的細胞,具有感知生物體是否需要它的能力,細胞不斷地接受周圍環境的信息,然后做出反應,要么繼續存活一分為二(復制),要么死去(凋亡),像秋葉一樣自然凋落。而凋亡的誘因常為周圍環境“信息”的錯誤或缺乏或缺血缺氧,這些因素往往是發生凋亡的有力刺激因素[4]。因此年事已高的老人們常合并有動脈硬化、高血壓等疾病,又可引起視神經乳頭有效灌注不足,很容易造成缺血性改變[5]。另外由于高齡老人易患的老年性黃斑變性,視神經萎縮等術前未檢出的眼底病也會影響術后視力。雖然如此,仍有越來越多的學者認為在存在嚴重的白內障影響視力的情況下,對高齡患者是否施行手術治療或者評價手術效果,不能僅僅取決于視力指標,還必須結合患者的病情、日常生活需要和與視功能有關的生存質量(QOL)來考慮[6]。不少老年黃斑變性的患者在白內障術后盡管視物變形、視物發暗,但手術還是對他們的日常生活很有幫助,而且通過隨診也未發現病情有所加重[7]。在工作中常見類似病例。因此高齡患者通過術前全面詳細檢查并給予正確處理,術中進行嫻熟快捷的操作,加上術后繼續給予眼科及相關學科的治療、隨訪,可以有效地改善患者的視力狀況,提高生存質量,因此對高齡患者采取積極的手術治療還是有價值的。

  【參考文獻】

  1  茍寒梅.老年眼科疾病.西安:陜西科技出版社、新加坡新亞出版社,1998,49.

  2  楊華,王保君,孔德蘭.糖尿病患者眼科手術的圍手術期處理.中國實用眼科雜志,2005,23(5):541.

  3  陸斌,王文清,陳蕾,等.表面麻醉下的超聲乳化術的臨床觀察.第七屆全國白內障及人工晶體學術會議論文匯編,2004,152-153.

  4  [瑞士]弗拉梅(著).姚克(譯).青光眼.北京:北京科學技術出版社,2002,67-70.

  5  宰春和.神經眼科學.北京:人民衛生出版社,1987,151-154.

  6  鄒海東,繆浴,孫倩,等.初次白內障手術對生存質量的影響.中國實用眼科雜志,2005,23(2):119-120.

  7  王風翔,何守志,王瑛.老年性黃斑變性合并白內障的手術療效分析.中國實用眼科雜志,2004,22(5):364.

  (編輯:夏  琳)

  作者單位: 200237 上海,上海大華醫院眼科

 


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