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非超聲乳化小切口白內障摘除治療閉角型青光眼臨床觀察

來源:中華現代眼耳鼻喉科雜志 作者:張紅松,張莉 2006-8-18
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摘要: 【摘要】 目的 初步觀察小切口白內障摘除聯合后房型折疊式人工晶體植入術治療合并白內障的閉角型青光眼的療效。方法 回顧分析閉角型青光眼患者30例(34眼),患者均有不同程度地晶狀體混濁,入院后均行小切口白內障摘除聯合后房型折疊式人工晶體植入術,隨訪時間6個月~2年。結論 小切口白內障摘除聯合后房型折疊式人工晶......


  【摘要】  目的  初步觀察小切口白內障摘除聯合后房型折疊式人工晶體植入術治療合并白內障的閉角型青光眼的療效。方法  回顧分析閉角型青光眼患者30例(34眼),患者均有不同程度地晶狀體混濁,入院后均行小切口白內障摘除聯合后房型折疊式人工晶體植入術,隨訪時間6個月~2年。結果  眼壓均得到控制,所有患者的眼壓在20mmHg以下,術后30眼(88%)最佳矯正視力均有不同程度地提高。結論  小切口白內障摘除聯合后房型折疊式人工晶體植入術,可有效治療合并白內障的閉角型青光眼,具有降壓和增視的雙重效果。

  【關鍵詞】  小切口;白內障;閉角型青光眼

  Non-phacoemulsification small incision cataract surgery in treatment of angle-closure glaucoma

  ZHANG Hongsong,ZHANG Li.Beijing China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China

  【Abstract】  Objective  To observe the clinical effect of nonphacoemulsification small incision cataract surgery with foldable posterior chamber intraocular lens in the treatment of angleclosure glaucoma with cataract.Methods  Retrospective study was conducted in 30 cases(34 eyes) of angleclosure glaucoma and cataract was retrospectively.All the patients underwent nonphacoemulsifiction small incision cataract surgery with foldable posterior chamber intraocular lens implanlation were performed.Results  All the intraocular pressure were under the control and below the 20mmHg.The best corrected visual acuity was improved in 30 of 34 eyes (88%).Conclusion  Nonphacoemulsifiction small incision cataract with foldable posterior chamber intraocular lens implanlation can be a good alternative in treating angleclosure glaucoma with cataract.At the same time it has dual results of decreasing the pressure and improving the visual acuity.

 【Key words】  small incision;cataract;angleclosure glaucoma

    青光眼在我國群體的患病率為0.21%~1.64%,是一種嚴重的致盲性眼病。在我國閉角型青光眼與開角型青光眼的比例為3.7∶1[1],閉角型青光眼在40歲以上人群中發病率較高,約是普通人群的6倍[2]。晶狀體因素在閉角型青光眼的發病中起重要作用,解除晶狀體因素的影響可以從發病機制上有效阻止青光眼的發作,解除瞳孔阻滯,使前房加深,房角開放,恢復正常的房水引流,眼壓可得到控制,視力可提高。我院在2002~2005年對閉角型青光眼合并有白內障的患者應用非超聲乳化小切口白內障摘除術治療,隨訪6個月~2年,眼壓均得到控制,現將結果報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  患者男10例(12眼),女20例(22眼),年齡50~84歲,平均67歲,其中急性閉角型青光眼14眼,慢性閉角型青光眼20眼。所有患者均明確診斷為閉角型青光眼,病史1個月~5年。眼科檢查:視力光感~0.7,晶狀體均有不同程度的混濁,根據LOCSⅡ核分類法[3]核硬度Ⅰ~Ⅲ級,術后隨訪6個月~2年。

  1.2  檢查  患者術前及術后常規行視力、裂隙燈、Goldmann前房角鏡檢查,Storz A/B超完成眼部中央前房的深度及晶狀體厚度的測量,Canon全自動非接觸眼壓計完成眼壓的測量。

  1.3  手術方法  常規球后麻醉;開瞼器開瞼;于11~1點方位作一以穹隆部為基底的結膜瓣;在距角膜緣2mm的鞏膜上作反眉弓形或“一”字形隧道切口長約3mm,1/2鞏膜厚度,向前分離至透明角膜內1mm;在3或9點處角膜內0.5mm作一1.5mm側切口并向前房內注入黏彈劑,維持前房及眼壓;分離后粘連的虹膜,必要時可用虹膜拉鉤;環形撕囊或開罐式截開前囊,直徑6~6.5mm;進行充分的水分離和水分層;并將核脫出囊袋進入前房;根據晶狀體核的情況擴大隧道切口4~5.5mm,使內口大于外口約1mm;在核的前后注入黏彈劑;注水式晶狀體圈匙伸入核的后方將核緩緩托住移向切口處劈開后,分次娩出;沖出核旁組織,注吸皮質;植入后房型折疊式人工晶體于囊袋內;清除黏彈劑恢復前房,使其較正常略深,檢查切口是否漏水,自閉好的不用縫合;結膜下注射抗生素和地塞米松,結膜囊內涂抗生素眼膏,單眼遮蓋。

  2  結果

  2.1  視力  大部分患者的視力均有不同程度地提高,術后視力>0.5 30眼,視力<0.1 4眼,經眼底檢查發現有視神經萎縮和黃斑變性。

  2.2  眼壓  術前及術后均用非接觸眼壓計測量,術前用藥后的眼壓為15~29mmHg,平均眼壓為(18.64±6.56)mmHg;術后用藥后的眼壓為8~17mmHg,平均眼壓為(13.25±4.82)mmHg,術前、術后眼壓差異有非常顯著性(P<0.01)。

  2.3  中央前房深度  術前的平均中央前房深度為(1.87±0.38)mm,術后的平均中央前房深度為(2.92±0.41)mm,術前、術后中央前房深度差異有顯著性(P<0.001)。

  2.4  房角  術前房角無粘連閉合5眼,房角粘連閉合<1/2者15眼,房角粘連閉合>1/2而<3/4者10眼,房角粘連閉合>3/4 者4眼。術后房角粘連閉合<1/2者32眼,房角粘連閉合>1/2 者2眼。所有患者的房角較術前均有不同程度地增寬和開放,粘連范圍縮小或消失。

  2.5  并發癥  術后主要有角膜水腫,人工晶體前纖維素滲出,經局部抗炎治療,角膜水腫消退,前房滲出物吸收,未發生前房形成延緩,眼底黃斑囊樣水腫等并發癥。

  3  討論

  急性閉角型青光眼具有起病急、小角膜、淺前房、窄房角、眼軸短等解剖特點,瞳孔阻滯是發生房角關閉的最主要因素[4]。隨著年齡增大,晶狀體變大,位置前移,使晶狀體與虹膜的接觸面積增大,形成瞳孔阻滯。當后房壓力不能克服瞳孔阻滯時,則出現周邊虹膜膨隆,房角粘連關閉,導致閉角型青光眼的急性發作。此外,晶狀體懸韌帶松弛可導致晶狀體位置的穩定性減少,容易發生晶狀體前移,使瞳孔阻滯程度增強,導致房角關閉,眼壓升高。在慢性閉角型青光眼中,盡管存在多種機制,但90%的患者存在不同程度的瞳孔阻滯[5],而晶狀體的摘除,可解除閉角型青光眼發病機制中的晶狀體因素,可從發病機制上有效地阻止閉角型青光眼的發作。早在1945年Guyton曾提出白內障摘除可以使眼壓下降[6],Rober等認為早期采取晶狀體超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入術可以防止虹膜粘連,并可消除由于晶狀體原因導致的前房角狹窄[6],Kurimoto等發現經透明角膜隧道切口的晶狀體超聲乳化聯合人工晶體植入術,術后與術前相比,中央前房加深1.37倍,周邊前房加深1.57倍[7]。對于早期慢性閉角型青光眼和可緩解的急性閉角型青光眼,采取白內障摘除聯合人工晶體植入術,從理論上講,可以解除瞳孔阻滯,進而預防房角關閉,控制眼壓升高,阻止房角粘連進一步發展。多位研究者[8~10]以此問題作為主要研究目的進行了一系列臨床療效觀察,結果表明此方法具有較好的臨床療效,術后前房加深,房角增寬。本組我們選擇患者年齡都在50歲以上,視力≤0.7,合并不同程度晶狀體混濁的原發性閉角型青光眼患者,行非超聲乳化小切口白內障摘除聯合折疊式人工晶體植入術。對于房角粘連者,有意識地在房角粘連處注射黏彈劑,利用黏彈劑的彈性作用分離房角;或者利用鈍性器械在黏彈劑的保護下后壓虹膜根部,以期達到關閉房角再開放的目的。與術前相比,中央前房加深了1.56倍。前房角均有不同程度地開放和增寬。術后隨訪6個月~2年,所有患者眼壓均<20mmHg,除4例因合并黃斑變性和視神經萎縮視力無提高外,余視力均有不同程度地提高。因此對于瞳孔阻滯所引起的房角狹窄或貼附性房角關閉者,行晶狀體摘除術確實具有開放房角、控制眼壓升高的作用。此外還有學者認為白內障摘除術治療閉角型青光眼還存在其他降眼壓機制。例如白內障摘除術中,房水中將有炎性介質釋放,如白細胞介素1[11]、前列腺素[12]等,這些介質具有促進小梁網細胞外基質降解的作用,因而可增加房水流出易度。Handa等[13]認為人工晶體植入術后可拉緊晶狀體懸韌帶,牽拉小梁網孔,從而增加房水流出量。
隨著顯微器械的不斷發展和白內障非超聲乳化小切口白內障摘除技術的日臻成熟,其優點日益顯現,例如鞏膜隧道切口小,術中前房深度穩定,虹膜脫出眼球外的機會少,器械對虹膜的刺激小,切口自閉,術后影響角膜散光小,炎癥反應輕以及視力恢復快、經濟安全、設備簡單、易于掌握等。目前已由治療白內障的手段逐漸變成了許多白內障患者“增視”的選擇,即便有些大于50歲的患者視力仍有0.5,若其視力下降影響了生活質量,可建議患者接受手術治療。同時預防房角關閉及慢性閉角型青光眼的發生。尤其是原發性閉角型青光眼合并晶狀體混濁者,選擇白內障摘除術可達到降低眼壓和提高視力的目的。

  【參考文獻】

  1  葛堅.青光眼的研究進展與發展.中華眼科雜志,2000,36:192-196.

  2  李鳳鳴.眼科全書(中冊).北京:人民衛生出版社,1996,1874-1881.

  3  Chylack LT, Leske Mc, Patricia M,et al. Lens opacities classification system Ⅱ (LOCS Ⅱ). Arch ophthalmol,1989,107(8):991-997.

  4  王寧利,周文炳,葉天才,等.原發性閉角型青光眼的臨床研究.中華眼科雜志,1995,31:133-136.

  5  王寧利,歐陽潔,周文炳,等.中國人閉角型青光眼房角關閉機制的研究.中華眼科雜志,2000,36:46-51.

  6  Roberts TV, Francis IC, Lertusumitkul S,et al. Primary phacormulsification for uncontrolled angleclosure glaucoma. Cataract Refract Surg,2000,26:1012-1016.

  7  Kurimoto Y, Park M, Sakaue H, et al. Changes in the anterior chamber configuration after smallincision cataract surgery with pasterior chamber intraocular lens implantation. Am J Opthalmology,1997,124:775.

  8  莊朝榮,陳放.急性原發性閉角型青光眼行白內障超聲乳化術的臨床觀察.中國實用眼科雜志,2003,21:717.

  9  杜爾罡.晶狀體摘除聯合人工晶狀體植入術治療急性閉角型青光眼.眼科視光學雜志,2003,5:184-185.

  10  Zhang MI, Arthur SML, Tien YW, et al. A pilot study of lens extraction in the management of acute primary angleclosure glaucoma. Am J Ophthalmol,2000,9:131-135.

  11  楊春燕,裴穎,凡文博,等.超聲乳化晶狀體吸除及人工晶狀體植入術后房水腫瘤壞死因子,白細胞介素1和過氧化脂質含量的研究.中華眼科雜志, 1999,35:63.

  12  Diestelhorst M, Krieglstein GK. Influence of cataract and posterior chamber lens implantation on the dynamics of the aqueous humor: prospective study in fluorophotometry. J Fr Ophthalmol,1991,14:255-259.

  13  Handa J, Henry JC, K rupin T, et al. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in patient with glaucoma. Arch Ophthalmol,1987,105:765.

  作者單位: 100029 北京,北京中日友好醫院眼科

  (編輯:周  蕊)


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