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一種可調控自封閉的排視網膜下液切口

來源:中華現代眼耳鼻喉科雜志 作者:劉 文,王丹丹,黃素英 2006-8-18
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摘要: 【摘要】 目的 探討一種可調控自封閉鞏膜切口排視網膜下液的可行性及手術效果。方法 在一組連續78例(79眼)簡單裂孔性視網膜脫離外路顯微手術中,用11號尖刀片,在要排液的部位以45°角傾斜、放射狀刺入鞏膜約1~2mm,形成一種用刀片壓住鞏膜切口下唇,視網膜下液即流出,不壓下唇即封閉的鞏膜切口。術后詳細觀察手術效......


    【摘要】  目的  探討一種可調控自封閉鞏膜切口排視網膜下液的可行性及手術效果。方法  在一組連續78例(79眼)簡單裂孔性視網膜脫離外路顯微手術中,用11號尖刀片,在要排液的部位以45°角傾斜、放射狀刺入鞏膜約1~2mm,形成一種用刀片壓住鞏膜切口下唇,視網膜下液即流出,不壓下唇即封閉的鞏膜切口。顯微鏡下觀察排液孔內外口的情況。術后詳細觀察手術效果。結果  成功排出視網膜下液77眼(97.5%),其中一次性排液成功73眼(92.4%),2眼調整位置后排液成功,2眼由于眼壓較低需借助皮下注射針頭穿刺脈絡膜排液成功。未能排除視網膜下液2眼。排液并發癥有視網膜嵌頓3眼,視網膜穿孔1眼,視網膜下少量出血11眼。這些并發癥經及時處理均未出現嚴重后遺癥。一次手術成功率92.4%(73眼)。再次手術后視網膜復位4眼。最終成功率為97.5%(77眼)。術后視力:≤0.1者26眼,0.2~0.4者29眼,0.5~0.9者14眼,≥1.0者10眼,視力較術前顯著提高(P<0.01)。結論  可調控自封閉鞏膜切口排視網膜下液的技術具有簡單、快速、安全和有效的優點。

  【關鍵詞】  視網膜脫離;顯微手術;排視網膜下液

  A controllable self-sealing sclerotomy for drainage of subretinal fluid

  LIU Wen,WANG Dan-dan,HUANG Su-ying.

  Zhongshan Ophthalmic Center,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510060,China

  【Abstract】  Objective  To evaluate the feasibility and surgical effects of a controllable self-sealing sclerotomy for drainage of subretinal fluid(SRF).Methods  79 eyes of seventy-eight consecutive patients with rhegmatogenous retinal detachment(RD) underwent scleral buckle and external drainage of SRF with a sharp knife under the microscope.The SRF was drainaged by a technique whereby a radial scleral penetrating of 1~2mm deep was made with a sharp knife in 45 oblique angle.Thus,the outflow of SRF can be controlled.The SRF was discharged as the inferior valve of the sclerotomy was been pressing and the drainage was stopped as the pressing was relieved.The internal incisions of the drainage were examined under the microscope with the scleral indentation.The drainage effects and microsurgical reattachment rate were observed.Results  The SRF was drained successfully in 77 eyes,among them,initial successful drainage was obtained in 73 eyes and the second was got in 2 eyes after changing the site of drainage.Due to lower intraocular pressure,a subdermic need was used to penetrate the choroid in remaind two eyes.The SRF was unable to be expelled in 2 eyes.The complications of drainage included retinal incaceration in 3 eyes,retinal perforation in one eye and minimum hemorrhage beneath the retina in 11 eyes.These complications were all treated in time to avoid serious sequelaes.One operation was done in 73 eyes and once more operations were needed in 6 eyes,but two patients refused resurgery for RD.SRF absorbed completely and the retinal got reattachment in 77 eyes at last.The postoperative visual acuity was level ≤0.1 in 26 eyes,0.2~0.4 in 29 eyes,0.5~0.9 in 14 eyes and ≥1.0 in 10 eyes.Conclusion  The controllable self-sealing sclerotomy for drainage of subretinal fluid is a simple,quick,safe,and effective method.

  【Key words】  retinal detachment; microsurgery; drainage of subretinal fluid

     視網膜脫離外路手術中,排出視網膜下液(drainage of subretinal fluid,DSF)有利于封閉視網膜裂孔和促進視網膜復位,許多眼科醫師在術中都選擇了DSF步驟[1~6]。然而,DSF是視網膜脫離外路手術中最危險的一步,可引起視網膜嵌頓和視網膜穿孔、視網膜下出血和脈絡膜上腔出血[1~3]。在我們多年的臨床研究中,逐步發展了一種在顯微鏡直視下DSF的可調控自封閉鞏膜切口技術,現將資料報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  2002年12月~2003年8月,我科共做了連續78例(79眼)顯微鏡下DSF的視網膜脫離手術。其中男60例,女18例,平均年齡40.4歲(12~75歲)。裂孔大小在1/7~7DD(disk diameter)之間,平均為1.6DD。視網膜脫離范圍在2.5~12個鐘點,平均為7個鐘點。其中淺脫離26眼。PVR (proliferative vitreorentinopathy)分級[7]:A級7眼,B級63眼,C1級8眼,C2級1眼。有視網膜下增生12眼(15.2%)。術前眼壓在4.3~22.3mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間,平均12.3mmHg。12眼有既往手術史。患眼視力在LP≤0.1共57眼(72.2%),0.2~0.4共13眼(16.5%),0.5~0.9共4眼(5.1%),≥1.0共5眼(6.3%)。

  1.2  手術方法  在顯微鏡下完成所有操作。剪開球結膜,銳性分離直肌間筋膜,助手用斜視鉤和深部拉鉤幫助暴露鞏膜,預置硅膠填壓塊縫線和環扎帶。選擇視網膜隆起最高處附近的一條直肌下(眼球的3點、6點、9點或12點,但在3點和9點排液位置稍偏上或下一些,以避開睫狀后長動脈),距角膜緣的位置一般與視網膜裂孔位置平行(鋸齒緣裂孔除外),但應避開視網膜裂孔。用11號尖刀片(上海浦東金環醫療用品有限公司,YY/TO174-1994),在要行DSF的部位以與鞏膜成45°的傾斜、放射狀方向刺入鞏膜約1~2mm,慢慢退出刀片即見視網膜下液流出。如無視網膜下液流出,可再進入少許,慢慢退刀并輕壓切口下唇,直到見到視網膜下液流出為止。用刀片壓住切口下唇使視網膜下液持續緩慢地流出,另只手輕壓周圍鞏膜,幫助排液。有色素顆粒從DSF孔流出時停止加壓,以免引起視網膜嵌頓或裂孔。停止按壓切口下唇時,DSF孔立即封閉,無液體流出,不需縫合。如果不能自行閉合,用5-0絲線縫合鞏膜板層1針。DSF孔不做常規冷凝。接著給予視網膜冷凝,鞏膜硅膠填壓,核對裂孔位置及注氣[8]。

  1.3  隨診  術后定期復診,重復術前檢查,詳細記錄檢查結果。

  2  結果

  2.1  術中情況  1次DSF成功73眼(92.4%)。第1次切口DSF不暢,換位和后移切口后成功各1眼。切不透脈絡膜,借助皮下注射針頭(一次性4號針頭)穿刺脈絡膜DSF 2眼,均為術中眼壓過低患者。不成功的2眼中,1例為白內障手術傷口漏水致眼壓偏低,刀片多次進入均穿刺不成功;另1例由于視網膜嵌頓于穿刺口排液不成功,這2例視網膜下液在術后均自行吸收。DSF位置:3點9眼(11.4%)、6點29眼(36.7%),9點13眼(16.5%),12點28眼(35.4%)(12點和6點各有一次附加DSF未計入),離角膜緣距離平均13.5 mm(8~16mm)。DSF外口平均長1.34 mm(0.75~2mm)。DSF孔內口可見白色細線狀23眼(29.1%),不可見 45眼(57.0%)。鞏膜DSF口不能自行閉合而縫1針4眼。

  2.2  術中和術后并發癥  外DSF引起視網膜下出血11眼均于術后2周內完全吸收,未見視網膜下增生。內口處視網膜嵌頓3眼(3.8%),其DSF位置分別位于角膜緣后8mm、14.5mm和10mm。DSF口不能自行閉合引起醫源性視網膜穿孔1眼。這4眼經冷凝和硅壓后沒有后遺癥。術后早期(1~2天)出現脈絡膜脫離5眼(6.3%),其中有眼內手術史3眼。經大劑量腎上腺皮質激素治療,治愈4眼,裂孔未閉失敗1眼。

  2.3  手術療效  79眼中67眼(84.8%)于術后第1天視網膜下液完全吸收。12眼(15.2%)視網膜下液殘留,與裂孔無關4眼,出現新裂孔2眼,裂孔閉合不良漏水6眼。其中8眼在10天內完全吸收,另4眼需要再次手術,術后視網膜均復位。追蹤觀察2~9個月(平均4.5個月)。一次手術成功率92.4%(73眼),手術總成功率為97.5%(77眼)。失敗2眼,1例為IOL眼;另1例PPV術后原視網膜裂孔裂開,外路手術后繼發脈絡膜脫離,視網膜裂孔未閉,該2例患者均拒絕再次手術。術后視力:≤0.1共26眼(32.9%),0.2~0.4共29眼(36.7%),0.5~0.9共14眼(17.7%),≥1.0共10眼(12.7%)。與術前相比,差異有極顯著性(χ2=24.896,P<0.01)。

  3  討論

  本研究DSF方法具備活瓣和調控放液速度的功能。尖刀片斜行穿刺DSF由于切口整齊,傾斜的上下唇具有自封閉的功能,因此,DSF后不需縫合鞏膜切口。在本研究中,只有4眼由于鞏膜壁薄,切口不能自行閉合而縫1針,其他75眼(94.9%)的切口均自行封閉。取得了一次手術成功率92.4%、二次手術成功率97.5%的良好效果。
該法另一獨特之處在于其入刀的傾斜性,不容易刺傷視網膜。由于尖刀片是以45°的角度進入視網膜下腔,與漂浮的視網膜有一定的角度,即使刀片碰上脫離的視網膜,因其具有退讓性,刺穿視網膜的可能性也很低。本研究中發生的視網膜嵌頓3眼中有2眼為DSF口位置偏前和1例位于裂孔后緣處,均在排除少量視網膜下液后繼續按壓切口下唇所致。發生的視網膜穿孔是因DSF孔不能自行閉合而疏忽縫合引起。選擇在角膜緣后13~14mm處行DSF,同時避開裂孔和注意關閉切口可預防這樣的并發癥發生。

  本研究改變了傳統DSF選擇在視網膜隆起最高處的觀念,因為刀片斜形穿刺DSF的可控性好,視網膜淺脫離同樣能順利穿刺DSF,就決定了只要有視網膜脫離部位,該DSF法就能夠選擇作為DSF處。而且,解剖上4條直肌下是各個渦靜脈分布的分水嶺,該處血管小或無血管,容易定位。但在3點和9點穿刺時應稍微偏離正中位置,避免損傷睫狀后長動脈。因此,本研究的DSF部位均根據術前檢查,選在裂孔附近及視網膜脫離最高的任何一條直肌的下方。盡管本研究中的視網膜下出血率為13.9%,發生率較激光DSF高,比冷針DSF低[4],但均為≤1DD的局限性視網膜下出血。如果按許多視網膜脫離,醫師認為≤1DD的周邊視網膜下出血沒有顯著臨床意義[5,6,9],本系列研究沒有出現嚴重的脈絡膜出血,是一種比較安全的DSF方法。

  冷凝、硅壓術后脈絡膜脫離是一種常見的并發癥[10],在常規鞏膜扣帶手術后的發生率是23%~44%[3],活體超聲顯微鏡檢查可高達67%[10]。本系列中5眼出現術后脈絡膜脫離(5.1%),其發生率并不比文獻高[3,10]。因此,與先行DSF降低眼壓后再視網膜冷凝這個手術順序無關,可能與以前手術史、硅膠壓迫渦靜脈、眼內炎癥及裂孔大冷凝范圍廣相關[10]。

  眼壓低時用刀片切透脈絡膜較困難是其排液的不足之一。本研究2例需要輔以皮下針頭穿刺才排液成功,另1例因眼壓低未能排除視網膜下液。因此,先向玻璃體腔內注入平衡鹽溶液提高眼壓后再排液有助于排液成功。DSF后眼壓仍高,壓陷鞏膜困難,強行壓陷,有可能將視網膜擠向排液孔,引起視網膜嵌頓或穿孔。對這種情況可輔以前房穿刺排出0.2~0.5ml房水,待眼壓軟如嘴唇時即可進行鞏膜壓陷操作。

  【參考文獻】

  1  Hilton GF.The drainage of subretinal fluid: a randomized controlled clinical trial.Trans Am Ophthalmol Soc,1981,79:517-540.

  2  Wilkinson CP,Bradford RH.Complications of draining subretinal fluid.Retina,1984,4:1-4.

  3  Guyer DR,Yannuzzi LA,Chang S,et al.Retina-Vitreous-Macula.Philadelphia: WB.Saunders Company,1999,1258-1268.

 4  Aylward GW,Orr G,Schwartz SD,et l.Prospective,randomized,controlled trial: comparing suture needle drainage and argon laser dranage of subretinal fluid.Br J Ophthalmol,1995,79:724-727.

  5  Ibanez HE,Bloom SM,Olk J,et al.External argon laser choroidotomy versus needle drainage technique in primary scleral buckle procedures.Retina,1994,14:348-350.

  6  Challa JK,Hunyou ABL,Playfair TJ,et al.External argon laser choroidotomy for subretinal fluid drainage.Aust N Z J Ophthalmol,1998,26:37-40.

  7  The Retina Society Terminology Committee.The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Ophthalmology,1983,90:121-125.

  8  劉文,黃素英,孔瑋,等.顯微鏡下視網膜脫離手術.中國實用眼科雜志,2001,19:297-299.

  9  Mcleod D.Transscleral drainage of subretinal fluid revisited.Br J Ophthalmol,1995,79:717.

 10  Maruyama Y,Yuuki T,Kimura Y,et al.Ciliary detachment after retinal detachment surgery.Retina,1997,17:7-11.

 *基金項目:廣東省衛生廳基金資助項目(編號:A2002219)

  作者單位: 510060 廣東廣州,中山大學中山眼科中心

 (編輯:楊  熠)
 


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