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美國珊瑚多孔羥基磷灰石人工聽骨在治療慢性膽脂瘤型中耳炎中的臨床應用

來源:中華現代眼耳鼻喉科雜志 作者:魏曉麗 2006-8-18
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摘要: 【摘要】 目的 探討美國珊瑚多孔羥基磷灰石人工聽骨在聽骨鏈重建中的作用。方法 選取17例(20耳)慢性膽脂瘤型中耳炎病人,實施乳突開放式鼓室成形術,在顯微鏡下清除中耳病灶,由于聽小骨被膽脂瘤破壞,甚至吸收消失,我們采用剪取適當大小的珊瑚多孔羥基磷灰石骨板,在80℃生理鹽水中浸泡5min重新塑形,制成羥基磷灰石......


     【摘要】  目的  探討美國珊瑚多孔羥基磷灰石人工聽骨在聽骨鏈重建中的作用。方法  選取17例(20耳)慢性膽脂瘤型中耳炎病人,實施乳突開放式鼓室成形術,在顯微鏡下清除中耳病灶,由于聽小骨被膽脂瘤破壞,甚至吸收消失,我們采用剪取適當大小的珊瑚多孔羥基磷灰石骨板,在80℃生理鹽水中浸泡5min重新塑形,制成羥基磷灰石人工聽骨,然后植入鼓室,在乳突開放式鼓室成形術中行聽骨鏈重建術,達到提高患者聽力的目的。并與采用同種自體聽骨鼓室成形術的19例(20耳)慢性膽脂瘤型中耳炎病人比較。觀察兩種不同材料的聽骨在手術前后的聽力變化。結果  試驗組術后氣骨導差:(9.4±7.2)dB;對照組術后氣骨導差:(8.9±7.4)dB;比較兩組病人手術后的氣骨導差差異無顯著性(P>0.05)。結論  美國珊瑚多孔羥基磷灰石人工聽骨生物兼容性好,生物穩定性強,操作簡單易行且無并發癥,滿足中耳重建材料的要求。

    【關鍵詞】  珊瑚多孔羥基磷灰石;膽脂瘤型中耳炎;聽骨鏈重建;鼓室成形術


    Clinical application of American coral porous hydroxyapatite artifical ear-bones in the treatment of chronic otitis media of cholesteatoma

    WEI Xiao-li.Department of Otorhinolaryngology,The First Affiliated Hospital of Jiamusi University,Heilongjiang 154003,China

    【Abstract】  Objective  To discuss the role of American coral porous hydroxyapatite artifical ear-bones in the ossicular chain reconstruction.Methods  Seventeen patients (20 ears) with chronic otitis media of cholesteatoma type underwent the open technique tympanoplasty.During the procedure,we clear away the lesions of middle ear and use the proper size of coral porous which was soaked in 0.85% chlocidi Natrii at 80℃ and shaped again after 5 minutes to make the hydroxyapatite artifical ear-bones,and then implant the middle ear cavity to complete the ossicular chain reconstruction which should improve the patients hearing.This procedure was compared with the nineteen patients (20 ears) with chronic otitis media of cholesteatoma type of tympanoplasty with autograft ear-bone.The postoperative and preoperative hearing results were observed between the two groups.Results  The postoperative reduction of air-bone gap in test group was 9.4±7.2dB and the postoperative reduction of air-bone gap in control group was 8.9±7.4dB.There was no significant difference between the two groups (P>0.05).Conclusion  American coral porous hydroxyapatite artifical ear-bones have fine biological compatibility and biological stability and are easy to perform with no complications,and therefore,adapt to the requirement of middle-ear reconstruction material.

    【Key words】  coral porous hydroxyapatite;chronic otitis media of cholesteatoma;ossicular chain reconstruction;tympanoplasty

    慢性膽脂瘤型中耳炎是耳科常見病之一,臨床上以耳內長期流膿,鼓膜穿孔及聽力下降為特點,嚴重者可引起顱內外并發癥。中耳手術不但要清除膽脂瘤病灶,而且要聽骨成形、聽骨鏈重建,達到提高聽力的目的。生物材料應用于聽骨成形術已有數十年歷史,近年來由于中耳炎患者自、異體聽骨殘存體積較小,帶有微小病灶,有傳染AIDS等疾病的危險及異體材料來源不足,促使更多的學者去尋找理想的異質材料。本項研究引用了眼科的義眼填充材料,它是美國材料在中國合成的珊瑚羥基磷灰石復合整形骨板,探討其在治療慢性膽脂瘤型中耳炎時,利用美國珊瑚多孔羥基磷灰石骨板制成人工聽骨,在實施乳突開放式鼓室成形術中的作用;并與以往在治療慢性膽脂瘤型中耳炎中采用的自體聽骨材料進行對照。現總結資料報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  臨床將36例病人分兩組。人工聽骨組:20耳(17例)慢性膽脂瘤型中耳炎來自2002年1月~2005年5月我院行慢性中耳乳突炎手術的患者。其中男12耳(10例),女8耳(7例),年齡15~46歲。自體聽骨組:20耳(19例)慢性膽脂瘤型中耳炎來自1996~2001年12月我院行慢性中耳乳突炎手術的患者。其中男11耳(11例),女9耳(8例),年齡16~48歲。

    1.2  觀察指標  術后6個月檢查聽力,采用純音聽力圖,觀察患者手術前后500Hz、1000Hz、2000Hz的氣導聽閾。觀察患者手術前后500Hz、1000Hz、2000Hz的氣骨導差關閉情況。

    1.3  療效評定標準[1]  極好:術后氣骨導差距0~10dB;良好:術后氣骨導差距10~20dB;一般:術后氣骨導差距20~30dB;差:術后氣骨導差距大于30dB。

    1.4  記錄方法  純音聽力圖。

    1.5  儀器設備及材料  (1)彩色監視器:JVC。(2)德國LEI CA手術顯微鏡:TYPE:10446573。(3)電鉆:ZSW-1 NO.97006。(4)麻醉藥物:1%利多卡因注射液。(5)美國珊瑚多孔羥基磷灰石骨板。規格:1.5mm×35mm×20mm;注冊號:國藥管械(進)字2001第3650651;REG.NO:SDA(I)20013650651(購于北京意華健科貿有限責任公司)Email.http://www.wl369.com/conline/template/4/index.php?id=4037。(6)電測聽:丹麥產AC-33型純音測聽儀。

    1.6  手術方法  在強化局麻下行耳后切口,取顳肌筋膜備用,乳突輪廓化。在6倍顯微鏡下清除中耳膽脂瘤病灶,取出破壞的錘、砧骨,探查鐙骨,用腰麻導管探查咽鼓管。殘余鼓膜緣做血管床,鼓室內壁放置硅膠膜。

    人工聽骨組:剪取適當大小的珊瑚多孔羥基磷灰石骨板,放入80℃生理鹽水中浸泡5min,重新修剪塑形,用微電鉆制成帽狀人工聽骨,然后與活動良好的鐙骨連接,調試到最佳聽力角度。人工聽骨周圍的鼓室內放置含地塞米松的明膠海綿。

    自體聽骨組:修剪自體聽骨,然后與活動良好的鐙骨連接,調試到最佳聽力角度。自體聽骨周圍的鼓室內放置含地塞米松的明膠海綿。

    兩組病人都取適當大小的顳肌筋膜,行Ⅲ型鼓室成形術;耳甲腔成形;乳突腔及外耳道內放長碘仿紗條;1號線連續皮下縫合切口。

    1.7  統計學方法  兩組數據以均數±標準差(x±s)表示,進行非配對資料的t檢驗

    2  結果

    2.1  中耳腔愈合情況  人工聽骨組:20耳(17例)病人耳甲腔寬大,耳后切口Ⅰ期愈合,移植的筋膜生長良好,17耳(14例)病人術后30天干耳,3耳(3例)病人術后3個月干耳。無排斥反應。 自體聽骨組:20耳(19例)病人耳甲腔寬大,耳后切口Ⅰ期愈合,移植的筋膜生長良好,18耳(17例)病人術后30天干耳,2耳(2例)病人術后3個月干耳。

    2.2  聽力比較結果  術后6個月隨訪聽力,按500Hz、1000Hz、2000Hz均值計算氣導聽力增進、氣骨導差關閉情況。見表1~3。表1  人工聽骨組和自體聽骨組手術前后聽力情況表2  人工聽骨組和自體聽骨組手術前后氣骨導差表3  人工聽骨組和自體聽骨組手術后導聽力增進


    2.3  兩組統計學比較結果  人工聽骨組術后氣骨導差(9.4±7.2)dB,與自體聽骨組術后氣骨導差(8.9±7.4)dB比較,P>0.05,對比組之間差異無顯著性。人工聽骨組術后氣導聽閾增進(35.6±7.5)dB,與自體聽骨組術后氣導聽閾增進(35.7±7.9)dB比較,P>0.05,對比組之間的差異無顯著性。

    2.4  遠期效果  人工聽骨組臨床隨訪檢查3年來,除患者聽力有不同程度提高以外,未見人工聽骨被排除或被吸收。遠期效果還在進一步的觀察隨訪中。

    3  討論

    慢性化膿性中耳炎按病理生理及臨床表現可分為3型,即單純型、骨瘍型、膽脂瘤型,其中膽脂瘤型是病變較重的一種,膽脂瘤形成后,受到感染的刺激,其代謝更為活躍,此時除膽脂瘤不斷地擴大并直接壓迫骨質引起骨質破壞外,同時可產生一種蛋白分解酶,使膽脂瘤物質分解腐化,并可進一步更嚴重地破壞骨質,造成聽小骨殘缺或缺如,嚴重影響聽力,且易引起顱內、外并發癥。

    對于膽脂瘤型中耳炎的處理措施有:(1)保守性處理;(2)完壁式乳突切開術;(3)開放式(低壁式)乳突切開術。本項研究的兩組病人均采用乳突開放式鼓室成型術,此手術不但要去除病灶而且要實施聽骨鏈重建鼓室成型術,以提高患者聽力,也就是提高患者的生存質量。

    從聽力學觀點:(1)假體重量10~40mg,質硬且重量小于10mg假體可以產生較好的高頻聽力效果,本項研究的人工聽骨重量小于10mg。(2)假體的張力變化引起中耳聲傳導機制產生重要的變化。在鼓膜與聽骨之間有適當的張力,在高于3.0kHz頻率產生良好聽力效果;而低于1.3kHz頻率,聽力效果較差。低張力在低頻產生較好的聽力效果,但在1.0kHz以上頻率聽力較差;最佳張力,在0.5~4.0kHz頻率范圍內均產生最好的聽力效果[2]。(3)聽骨與鼓膜成角小于30°,因為這種角度增加了假體與鼓膜的接觸面積。多年來,由于手術方法及應用的假體不同,對于術后聽力效果的評價標準亦不盡相同。國內一般按500、1000、2000Hz頻率平均術后氣導聽閾提高10~15dB作為成功的標準,而國外則以氣骨導差關閉情況來作為成功率的標準;Brackmmann[3]標準為TORP假體閉合在15dB之內,多數學者以術后氣骨導差閉合在20dB之內為成功標準,本項研究中人工聽骨組有80%的患者氣骨導差閉合在20dB之內。

    手術失敗的原因主要是發生筋膜側移導致再次穿孔、膽脂瘤復發、假體排出、脫位與移位、粘連與固定、生物降解及重吸收、術后感音神經性聾。感染一般為首要原因,其次為膽脂瘤復發[4]。臨床隨訪檢查1年余,除患者聽力有不同程度提高以外,未見人工聽骨被排除或被吸收,未出現術后感音神經性聾。

    在生物材料的選取中,幾十年來耳科前輩們進行了長期的研究和比較,如特氟隆和聚乙烯及不銹鋼、白金、鐵合金等金屬材料,因質地堅硬,常發生移位、排出和內耳穿孔[5]。Proplast是聚四氟乙烯和玻璃狀炭的合成物,植入中耳后引起嚴重異物巨細胞反應和纖維化而不受青睞[6]。生物玻璃為活性陶瓷,植入中耳后能與機體組織發生化學反應,產生一層羥基磷灰石物質保護層,是發現的第一種能與鼓膜直接相容的材料,因材料修塑困難,并在感染環境中可發生溶解而使應用受到限制。羥基磷灰石具有極好的生物相容性,被認為是目前最好的生物材料[7]。本項研究中的美國珊瑚多孔羥基磷灰石板,采用天然珊瑚為原料經過加工制成,其主要成分為羥基磷酸鈣與人體骨組織的化學成分相似,羥基磷灰石占90%,它與超高分子量聚乙烯(CHMN-PE)(醫用級)通過物理方法復合而成,并保持2種材料原有化學成分及理化性質。醫生在手術時根據病人中耳的情況,將美國珊瑚多孔羥基磷灰石骨板用手術剪刀削和修剪制成人工聽骨,本材料具有微孔,植入人體后組織、血管可以長入,無排異、無毒副作用,有較好的生物相容性,可以預測美國珊瑚多孔羥基磷灰石人工聽骨將在今后治療慢性膽脂瘤型中耳炎中,是一種理想的生物材料。

    【參考文獻】

    1  Silverstein H,Mcdaniel AB,Lichtenstein R,et al.A comparison of PORP,TORP,and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery.Larygoscope,1986,96:159-165.

    2  Rosowski JJ.Mechanical and acoustic analysis of middle ear reconstruction.Am J Oto1,1995,16(4):486-497.

    3  Brackmann DE,Sheehy JL,Luxford WM.TORPs and PORPs in tympanoplasty:A review of 1024 operations.Otolaryngol Head Neck Surg,1984,92:32-37.

    4  YaneRihara N,Gyo k,Sasaki Y,et al.Prevention of recurrence of cholesteatoma in intact canal wall tympanoplasty.Am J Otol,1993,14:590-594.

    5  王正敏.耳鼻咽喉科學新技術與新理論.上海:上海科學技術教育文獻出版社,1997,23-26.

    6  Bojirab DI,Caause,Battista RA,et al.Ossiccculoplasty with composites.Tolaryngologic Clinics of North America,1994,27(4):759-776.

    7  Goldenberg RA.Hydroxyapatite ossicular replacement.Prostheses:a four-year experience.Otolaryngol Head Neck Surg,1992,106(1):261-269.

    作者單位: 154003 黑龍江佳木斯,佳木斯大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科

  (編輯:田  雨)


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