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顯微喉鏡手術130例分析

來源:中華現代眼耳鼻喉科雜志 作者:顧向陽,李筱明,曹明根 2006-8-18
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摘要: 【摘要】 目的 總結和分析支撐喉鏡下顯微手術治療喉部疾病的方法。方法 選取近4年接受顯微喉鏡手術治療的病例130例,其中男73例,女57例,年齡2~77歲,對手術方法與相關經驗教訓進行回顧性分析。結論 顯微喉鏡手術治療不同的喉部疾病,有相應不同的手術方法和技巧。 【關鍵詞】 顯微喉鏡手術。...


    【摘要】   目的   總結和分析支撐喉鏡下顯微手術治療喉部疾病的方法。方法   選取近4年接受顯微喉鏡手術治療的病例130例,其中男73例,女57例,年齡2~77歲,對手術方法與相關經驗教訓進行回顧性分析。結果   所有病人在接受治療后,喉部病灶均得到有效清除。結論   顯微喉鏡手術治療不同的喉部疾病,有相應不同的手術方法和技巧。

    【關鍵詞】   顯微喉鏡手術;激光;喉部疾病;射頻

      Analysise on 130 cases of microlaryngoscopic surgery

    GU Xiang-yang, LI Xiao-ming, CAO Ming-gen. Xuhui District Central Hospital,Shanghai 200031,China

    【Abstract】   Objective   To summarize and analyze the methods of treatment of laryngeal disease by microlaryngoscopic surgery.Methods   To select 130 patients who had accepted the treatment of microlaryngoscopic surgery during the past four years.They include 73 males and 57 females.Their age was 2~77 years old.These methods are reviewed and analyzed.The experience and lessons were summed up.Results   The laryngeal lesionsof these patients were eliminated sufficiently after treating.Conclusion   Different laryngeal disease is treated by microlaryngoscopic surgery.Different operating technique is needed.

    【Key words】   microlaryngoscopic surgery;laser;laryngeal disease;radio frequency

    自20世紀80年代尹惠珠等[1]詳細介紹支撐喉鏡、雙目手術顯微鏡及冷光源三者相結合對喉部病變實施手術以來,顯微喉鏡手術以其操作精確度高,正常組織損傷小等優勢,在臨床上被廣泛應用和開展。筆者自2002年至今操作和參與顯微喉鏡手術130例,現將手術相關體會總結如下。

    1   資料與方法

    1.1   一般資料   各種喉部疾病患者130例,年齡2~77歲,男73例,女57例,其中聲帶息肉(包括聲帶囊腫)76例,喉乳頭狀瘤14例,喉癌3例,喉狹窄6例,聲帶白斑18例,會厭囊腫9例,兩側聲帶麻痹3例,喉室腺樣囊腫1例(以上診斷均經病理檢查證實),術前均做血、尿常規,肝、腎功能,X線胸片及心電圖等常規檢查,排除手術禁忌證。

    1.2   方法   手術當日適當使用抗生素(術前用),術前30min肌肉注射魯米那及阿托品,劑量根據患者年齡而定。麻醉采用帶氣囊導管氣管內插管麻醉。術中經口置入帶光源直接喉鏡,充分暴露手術區域,用支架固定喉鏡,在手術顯微鏡下觀察,根據不同條件、不同疾病選用相應的器械來清除病灶,部分病例配用激光器或射頻,或純粹使用激光清除病灶,如術中出血明顯,可用腎上腺素棉片壓迫止血。術畢,待病人清醒、自主呼吸恢復后予拔管。

    對于聲帶息肉及小結,如病灶位于聲帶邊緣者,先用喉刀沿息肉附著緣切開黏膜,然后用翹頭三角鉗沿切口摘除息肉,如病灶在聲帶表面,則直接用平頭鉗摘除;對于聲帶白斑,如病變局限,直接用平頭鉗摘除,如病變廣泛,可作聲帶黏膜剝脫術或局部激光燒灼;喉乳頭狀瘤病例,一般先用喉鉗摘除贅生物,然后再用激光(功率4~5W)燒灼其附著緣,以減少復發機會,如病灶不大,可在摘取必要的病理標本后,直接用激光去除;對于聲帶囊腫或會厭囊腫,先用平頭圓鉗直接摘除囊壁,再用激光或射頻燒灼附著緣,以徹底清除囊壁,防止復發;對于較大會厭囊腫,亦可先用射頻沿囊腫附著緣燒灼,再用喉鉗摘除囊腫,這樣可減少術中、術后出血;對于外傷性和手術后喉狹窄病例,一般直接用激光(功率6~7W)切割組織粘連處或切除部分增生組織,以擴大喉腔,改善喉通氣功能;對于聲帶癌,在距病灶3mm處做切口切除腫瘤,術中做切緣冰凍病理檢查,如切緣不夠,則擴大病灶切除范圍。

    術后3日內,酌情使用抗生素,手術創面大者,可靜脈滴注抗生素,創面小者,口服抗生素即可,對于聲帶疾病,可輔以慶大霉素及激素霧化吸入治療,以促進黏膜充血、水腫的消退。

    2   結果

    在術后3~7天內,做間接喉鏡檢查,以了解創面情況。聲帶息肉及小結病例,除了輕度反應性水腫外,明顯的聲帶充血、水腫少見;聲帶白斑病例,術后聲帶充血、水腫多見,這與手術創傷較大有關;做激光手術的病例,其手術創面可有充血水腫,而經射頻燒灼的創面,可出現白色的偽膜,二者一般1周左右均會自行脫落。

    3   討論

    3.1   麻醉   顯微喉鏡手術成功與否,同麻醉關系很大,目前通常使用的麻醉方法有3種,即氣管內插管麻醉、高頻噴射通氣麻醉及強化表面麻醉,這3種麻醉各有優缺點,其并發癥的發生率、血氣和心血管功能的變化無明顯差異[2]。我們一般采用氣管內插管麻醉,它既有令人滿意的麻醉深度,便于手術操作,又能夠讓病人術后及時蘇醒,適合于顯微喉鏡手術操作精細,而時間又不長的特點,不過這種麻醉方法也有它的局限性,對于喉前部的病變,特別是聲帶前聯合的病變,由于麻醉插管的存在,影響術野的暴露,給手術帶來不便,一般我們將導管抬高或將其偏向一側來為手術創造條件。手術結束后,一定要等病人自主呼吸恢復,并被喚醒后才能拔去麻醉導管,如提早拔管,則有引起窒息的可能,本組病例中就有1例因提早拔管致窒息,不得不再次插管的情況。

    3.2   手術操作過程中的若干問題   喉部疾病的種類多樣,顯微喉鏡下的手術操作也有各自不同的要求和特點,其操作體會如下:顯微喉鏡手術是在手術顯微鏡下進行操作,手術區被放大3倍,這對手術操作的穩定性提出更高的要求,而擱手操作臺的使用,對于支撐二臂,提高操作穩定性有很大幫助。

    直接喉鏡插管暴露聲門是顯微喉鏡手術的第一步,我們一般選用大號口徑的Kleinsasser式直接喉鏡,這樣便于手術操作,且可雙手操作,進一步提高手術精度。聲門位置過高、頸椎病、上門齒過長、頸短舌背厚、小頜畸形等均可導致聲門暴露不佳或咽喉黏膜擦傷、舌根水腫等并發癥,術前應做必要檢查并做相應準備。有報道[3]顯微喉鏡手術損傷舌神經致半側舌麻痹,我們無這方面的經歷,但在手術中須給予必要的關注。咽喉部為迷走神經末梢感受器分布最為豐富的部位,在直接喉鏡插入過程中,有可能誘發反射性心血管系統的異常變化,本組病例中,有6例在直接喉鏡插管挑起會厭時出現心率減慢,在停止操作后,心率得到恢復。

    聲帶息肉是臨床上較常見的喉部疾病,對于廣基病變,我們一般先用喉鉗抓住息肉平行向對側牽拉,隨后用喉刀沿聲帶游離緣切開息肉基部黏膜,再用喉鉗沿切口摘除息肉,這樣既可完全清除病變,又可避免損傷聲帶。

    聲帶白斑,作為癌前病變的一種,在聲帶疾病中占有一定比例,其病變局限時,用喉鉗摘除即可,若病變廣泛,則需做聲帶黏膜剝除,病變基底部可做激光燒灼,以降低復發率。有學者[4]認為喉白斑的療效與手術方式無關,而與病變本身性質有關,單純白斑可以治愈,白斑伴輕、中、重度不典型增生者都有較高的癌變率。

    3.3   激光技術在顯微喉鏡手術中的運用   在顯微喉鏡手術中,激光應用越來越廣泛,喉乳頭狀瘤、喉癌、喉狹窄、雙側聲帶麻痹等疾病的治療都得益于激光的應用。我們使用的是二氧化碳激光,一般功率控制在6~9W左右,同時可調節光斑的大小來取得不同的手術效果。手術過程中應注意對病變周圍、特別是病變下方組織的保護,應及時清除術中產生的激光霧,以防細菌孢子隨霧向四周播散,術后應徹底清除術野表面的碳粒,以免炎性肉芽增生。我們在術區下方放置浸有生理鹽水的棉片以保護正常組織,在直接喉鏡一側放置纖維導光束的位置插入細吸引管,以及時吸盡激光霧,我們用小光斑切割汽化組織,用大光斑燒灼組織表面,起到清除殘余病灶、封閉血管的作用。

    喉狹窄病例,我們一般將激光器功率調至8~9W,先對狹窄處進行切割,再沿切口向兩側切除或汽化瘢痕,必要時可切除部分組織,術中應注意保護喉部正常黏膜,如一次手術不能解決,可分次進行,目前我們面臨的問題是如何防止術后再狹窄的發生。

    喉乳頭狀瘤病例,特別是小兒喉乳頭狀瘤,由于麻醉導管的存在,影響手術操作,不利于病灶的徹底清除,我們在術中暫時拔去麻醉導管,密切關注PaO2數值,同時抓緊清理病灶,待PaO2≤90%時再插入麻醉導管,如此可反復操作,直至病灶徹底清除,術中應防止激光誤傷氣道。

    雙側聲帶麻痹病例,我們做一側披裂黏膜下切除術,術后用黏膜覆蓋創面,以促進愈合,防止瘢痕增生,我們一般不采用聲帶楔形切除或聲帶后端切除,因有術后喉部再狹窄可能。

    喉癌病例,我們對早期聲門型喉癌(聲帶中段癌)行激光治療,劉世喜[5]對各種資料進行統計,提示激光手術治療的效果與其他方法比較,其5年生存率無顯著差異。我們做手術其切緣距病灶控制在3mm,這樣切緣本身有1mm,切緣旁正常組織被燒灼1mm,三者相加為5mm,符合安全切緣標準,術中我們常規做冰凍病理檢查,若切緣不夠,則適當擴大切緣范圍。

    3.4   術后處理   如果術后創面較小,口服抗生素即可,若創面較大,需適量靜脈滴注抗生素。可用慶大霉素及地塞米松做霧化吸入治療,以減輕局部黏膜的充血、水腫。對于患者的發音,術后禁聲1~2周很有必要。聲帶白斑及喉癌病例,術后經常性隨訪有助于及時發現病變的復發,我們要求術后6個月內隨訪,每個月1次,以后每季1次。

    我們認為,顯微喉鏡手術自問世以來,已廣泛應用于各種喉科疾病的治療,它將在已進入以功能為主的喉科學的發展中,發揮更加重要的作用。

    【參考文獻】

    1   尹惠珠,高會真,李繼孝,等.支撐喉鏡下顯微手術(附200例分析).中華耳鼻咽喉科雜志,1985,20:27.

    2   阮長信,詹漢章,劉秋蘭,等.顯微喉鏡手術中三種麻醉方法的選擇.聽力學及言語疾病雜志,2000,8(4):230-233.

    3   劉陽,錢進.支撐喉鏡下喉顯微手術后并發半側舌麻痹4例報告.臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,14(1):21.

    4   張浩,張學明,李朝輝.聲帶黏膜白斑32例臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14(1):22-23.

    5   劉世喜.顯微喉鏡激光手術.四川醫學,2003,24(12):1211-1213.

      作者單位: 1 200031 上海,上海市徐匯區中心醫院耳鼻咽喉科

    2 上海,復旦大學附屬眼耳鼻咽喉科醫院耳鼻咽喉科

  (編輯:丁劍輝)


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