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成人急性共同性內斜視的臨床觀察

來源:中華現代眼耳鼻喉科雜志 作者:戴鴻斌,喻長泰 2006-8-18
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摘要: 【摘要】 目的 對成人急性共同性內斜視進行回顧性研究,獲取診斷、治療的共性。方法 對成人急性共同性內斜視病人15例進行內直肌徙后的調整縫線手術,術后常規進行1~2周同視機訓練,收集資料,進行數據統計、分析。(2)實際手術量比共同性內斜大。結論 急性共同性內斜視大部分可通過手術矯正達到復視消失、功能治愈的目......


    【摘要】   目的   對成人急性共同性內斜視進行回顧性研究,獲取診斷、治療的共性。方法   對成人急性共同性內斜視病人15例進行內直肌徙后的調整縫線手術,術后常規進行1~2周同視機訓練,收集資料,進行數據統計、分析。結果   (1)看遠斜度大于看近。(2)實際手術量比共同性內斜大。(3)術后雙眼視功能恢復好。(4)大部分病人復視消失。(5)內直肌止端靠前。結論   急性共同性內斜視大部分可通過手術矯正達到復視消失、功能治愈的目的,手術量的計算與其他共同性內斜視不同。

    【關鍵詞】   成人急性共同性內斜視;調整縫線;功能治愈;手術量

    Clinic observation of adult acute comitant esotropia

    DAI Hong-bin,YU Chang-tai.Wuhan Aier Ophthalmology Hospital,Wuhan 430060,China

    【Abstract】   Objective   To study adult acute comitant esotropia.Obtain the intercommunity of diagnosis and treatment.Methods   Adjustable recession of medial rectus muscle procedure were performed in 15 cases of adult acute comitant esotropia. 1~2 week normal regulation training by synoptophore after operation was done.Collect,statistics and analyze the data.Results   (1)The degrees of strabismus is more when see the distant place than see the neighboring district.(2)The actual surgical operation quantity large than comitant esotropia.(3)Binocular single vision function instaurate good after operation.(4)The most patient’s diplopia was disappeared.(5)Medial rectus muscle adhere place is front.Conclusion   The most of adult acute comitant esotropia attain the purpose of diplopia disappear,function cure.Calculation of surgical operation quantity dissimilarities with the other comitant esotropia.

    【Key words】   adult acute comitant esotropia;adjustable recession;function cure;surgical operation quantity

    對成人急性共同性內斜視進行回顧性研究,做內直肌徙后的調整縫線手術,收集資料,進行數據統計、分析。本組病例有一些共性,現報告如下。

    1   資料與方法

    1.1   一般資料   1996年9月~2005年9月收治15例急性共同性內斜視,年齡19~38歲,中位年齡27歲。發病年齡18~32歲,中位年齡25歲。符合急性共同性內斜視診斷,排除神經系統疾病。手術前用同視機、三棱鏡檢查斜視角度、顏氏立體圖檢查遠近立體視。無完整資料者除外。

    1.2   方法

    1.2.1   手術方法   手術在表面麻醉+結膜下浸潤麻醉下完成,球結膜下注射利多卡因0.1~0.2ml,注射部位盡量靠近角鞏緣,以免肌肉部分麻痹影響眼位與復視的觀察。結膜切口選擇肌止端切口,便于暴露肌肉,根據斜視度數行兩側可調整縫線的內直肌徙后術,術中注意觀察眼位、看遠看近的復視情況,根據交替遮蓋時的眼球運動,患者訴說的復視是交叉復視或同側復視以及復像間的距離決定調整量的大小,盡量減少術中的調整次數,直至看遠內隱斜,看近外隱斜,看遠看近復視消失。

    1.2.2   術后治療   術后次日打開紗布即開始局部抗生素、皮質類固醇激素眼藥點眼,做同視機訓練,每日2次,持續1~2周。如觀察眼位不滿意或有復視,應盡早做縫線調整,如觀察眼位滿意,無復視則應將預留的活結打緊。術后1周拆線。術后隨訪6個月。

    2   結果

    術前三棱鏡中和復視情況:看近平均(25.83±6.57)△,看遠平均(41.29±9.24)△。因為患者有一定的融合范圍,三棱鏡中和復視時,在一定的范圍內加減三棱鏡度數都能消除復視,一般取中間值。手術量:雙眼內直肌后徙4.5~6.0mm,平均(5.47±0.68)mm。雙眼視功能:手術前有同時視功能14例,有融合功能13例,融合范圍平均5.2°,有立體視功能13例,遠立體視銳度≤400″ 4例,近立體視銳度≤400″ 9例。手術后有同時視功能15例,有融合功能14例,融合范圍平均13.4°,有立體視功能14例;遠立體視銳度≤400″ 9例,近立體視銳度≤400″ 13例。術后復視情況:14例看遠、看近復視均消失;1例看1m以內復視消失,1m以外復視減輕。內直肌止端:靠前,平均4.7mm。患者的屈光情況:+0.5DS~-0.50DS 8例,-0.75DS~-3.00DS 6例,-3.25 DS ~-6.00 DS 1例。

    3   討論

    長期以來,人們把后天(即出生6個月以后)急性發生、無眼球運動障礙、伴有復視、無神經系統異常的內斜視稱為急性共同性內斜視。按這樣的標準診斷急性共同性內斜視,很多兒童急性發生的共同性內斜視不易下診斷。首先是發病年齡,如果把出生6個月后急性發病的有復視的共同性斜視稱為急性共同性內斜視,這些病人發病前是建立了一定的雙眼視覺的,發病后有部分病人是產生了抑制,另一部分病人產生了復視與混淆,那么很多后天發病的共同性內斜視病人都應該歸入這一類;此外是復視的持續時間問題,如果不明確復視持續的時間,那么,曾經有復視而患兒并未訴說或曾經有復視不久又消失的病人如何歸類?筆者認為兒童急性發生的共同性內斜視應歸入共同性內斜視,因為兒童的復視是很容易消失的,我們曾收集一些兒童急性共同性內斜視的病人,但因為患者及家屬述說病史不明確,檢查不合作,而放棄。現收集的病人基本上是成年人,患者病史明確,檢查合作,資料完整,診斷明確,為區別于診斷不明確的那部分,就用了“成人”急性共同性內斜視這個名稱。

    3.1   臨床特點   (1)發病無明顯誘因,起病初期有數月的不穩定期,有時出現斜視與復視,有時沒有斜視與復視,斜視復視的程度也是不穩定的,一般6個月以后趨于穩定。(2)看遠的斜視角度、復視程度大于看近的斜視角度、復視程度。少數病人看近沒有斜視與復視。(3)各方向注視斜視角度與復視相同,眼球運動正常,或內轉稍亢進。(4)術前有雙眼視功能[1],隨發病時間延長雙眼視功能逐漸變差,首先受損的是遠立體視。(5)無神經系統器質性疾病。Burian將該病分3種類型[2,3]。

    3.2   發病機制   正常人通過外融合克服內隱斜所致的同側復視,通過內融合克服外隱斜所致的交叉復視,避免視覺上的紊亂,看清不同遠近的物體。一般內融合力強,因某種精神、心理、外在環境因素破壞了雙眼眼外肌平衡,外融合力減弱,不足以克服內隱斜,致使內隱斜變成間歇性或恒定性內斜。這種外展不足,表現在斜視角看遠大于看近,復視距離看遠大于看近。本組病例術中檢查內直肌止端靠前推測是本病發病的解剖異常因數。此外有1例病人發病前曾用過3個月的小孔眼鏡看書,考慮是為了從固定距離的小孔中看到文字,打亂了正常的內融合與外融合間的平衡,內融合增強而外融合減弱導致發病。

    3.3   鑒別診斷   需與外展神經麻痹、調節性內斜、周期性內斜、輻輳痙攣鑒別。外展神經麻痹有外轉不足,向麻痹肌肉方向注視斜視度數加大、復視距離加大,第二斜視角大于第一斜視角等特點。少數調節性內斜發病較晚,容易與急性共同性內斜混淆。調節性內斜有明顯的遠視屈光度,戴足矯眼鏡后斜視消失,看近內斜度大于看遠內斜度。輻輳痙攣間歇性突然發病,看遠不能分開而出現同側復視,看近進一步輻輳而出現交叉復視,伴有瞳孔縮小、遠視力降低。周期性內斜發病早期也有復視,但其特點有周期性發病、看遠看近斜視度相等、最終轉變為恒定性內斜。

    3.4   治療方法   從發病機制上看,早期可保守治療(佩戴壓貼三棱鏡治療或同視機訓練),恢復雙眼視功能,尤其是恢復正常的融合(集合與分開),遺憾的是到我們這里來就診的病人都錯過了這個階段,因此沒有治療的經驗[4]。發病6個月,斜視穩定后可手術矯正眼位與復視,按照斜視的發病機制與患者的體征,此類患者屬于外展不足,應該首先做外直肌縮短,然而未見類似的報道,我們也未做嘗試。一般做雙眼內直肌徙后,外展不足是相對而言的,內直肌減弱后外展相對增強,達到集合與分開相對平衡,可以解釋急性共同性內斜比一般的共同性內斜手術量要大。不能按照常規的手術量計算,個體差異較大,最好做調整縫線,便于術后調整。有學者建議術中觀察眼位,以看遠內隱斜,看近外隱斜為最佳值得借鑒[5],如只做到看近眼位正無復視,術后會發現看遠眼位內斜、同側復視。術后的同視機訓練有助于雙眼視功能的恢復[6]。

    3.5   預后   患者發病前有完善的雙眼視功能,大部分病人通過手術是能夠達到眼位滿意、消除復視、功能治愈的目的,術后雙眼視功能恢復良好,手術后的眼位能長期保存。

    【參考文獻】

    1   麥光煥.現代斜視治療學.北京:人民軍醫出版社,1999,69.

    2   張方華.急性共同性內斜視(附10例報導).中華眼科雜志,1985,1:49.

    3   張曉.急性共同性內斜視.中國斜視與小兒眼科雜志,1997,4:152.

    4   楊景存.眼外肌學.鄭州:河南科學技術出版社,1994,195-197.

    5   高淑琴.急性共同性內斜視的手術治療.中國斜視與小兒眼科雜志,2004,4:161.

    6   牛蘭俊.斜視治療應重視雙眼視覺功能的恢復.中華眼科雜志,2005,7:577.

     作者單位: 430060 湖北武漢,武漢愛爾眼科醫院

   (編輯:周   蕊)


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