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同路phaco聯合小梁切除治療急性閉角型青光眼

來源:INTERNET 作者:王叢香 卜繼普 吳柳青 彭素霞 2005-6-23
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摘要: 【摘要】 目的 回顧性分析1組眼軸≤22mm的急性閉角型青光眼(ACG)患者,局麻下行同路晶狀體超聲乳化及囊袋內人工晶體植入(IOL)聯合小梁切除術的療效。 方法 分析自1999年4月~2004年4月5年間住院病例共48例48眼發作期的急性閉角型青光眼 [1] ,先經藥物控制眼壓,眼前部充血消退后檢查房角,房角粘連180°者施行同路......


  【摘要】 目的  回顧性分析1組眼軸≤22mm的急性閉角型青光眼(ACG)患者,局麻下行同路晶狀體超聲乳化及囊袋內人工晶體植入(IOL)聯合小梁切除術的療效。 方法  分析自1999年4月~2004年4月5年間住院病例共48例48眼發作期的急性閉角型青光眼 [1] ,先經藥物控制眼壓,眼前部充血消退后檢查房角,房角粘連>180°者施行同路phaco加囊袋內IOL植入聯合小梁切除術。對其術后視力、眼壓、前房深度、房角狀況,濾過泡和并發癥等情況進行分析和隨訪,隨訪時間為出院1個月~4年。 結果  48例48眼均按預定方案一次性順利完成手術。出院時視力0.5~0.6者31眼,≥0.8者13眼,0.2~0.4者4眼。眼壓為8~16mmHg,扁平濾過泡14眼,功能性濾過泡24眼,無濾過泡10眼。前房中軸均明顯加深。隨訪的32眼中,矯正視力0.5~0.6者20眼,≥0.8者7眼,0.3~0.4者5眼,眼壓為8~21mmHg,平均16.45mmHg。周邊前房≥1/2CT者21眼,房角1/2以上開放者16眼,扁平濾過泡9眼,功能性濾過泡18眼,5眼無濾過泡。 結論  同路phaco囊袋內人工晶體植入聯合小梁切除是治療短眼軸間歇期的ACG可予選用的手術。
     
      
  我院于1999年4月~2004年4月5年間住院患者共48例48眼發作期的急性閉角型青光眼ACG,同路晶狀體超聲乳化及囊袋內人工晶體植入(IOL)聯合小梁切除術療效顯著,報告如下。

  1 資料與方法
    
  1.1 一般資料 1999年4月~2004年4月5年共收治48例(48眼)眼軸≤22mm,平均值21.4±0.15(20.5~22)mm均為間歇期的急性閉角型青光眼患者。男9例9眼,女39例39眼。平均年齡56.5±0.25(49~74)歲。左眼27例27眼,右眼21例21眼。其中23眼眼軸為21.5~22mm,19眼眼軸為21.0~21.4mm,6眼眼軸為20.5~21.0mm。
   
  1.2 納入標準 (1)入院時具有典型的急性ACG發作期臨床表現或有急性ACG發作期遺留的晶狀體青光眼斑;(2)A型超聲波測量眼軸≤22mm;(3)經常規降眼壓藥物治療后眼壓控制,眼部充血消退后,在裂隙燈下進行前房角鏡檢查,房角周邊前粘連大于2個象限或經降眼壓治療期間眼壓回升,符合上述3個條件同時有不同程度的晶狀體混濁、眼壓下降時裸眼視力低于0.5者納入本組手術。48眼術前眼壓正常時的視力為0.4~0.5者7眼,0.2~0.3者21眼,<0.2者20眼,所有患者均能用直接眼底鏡查見眼底,C/D比值均小于0.6。
   
  1.3 儀器 150-S7型手術顯微鏡(Zeiss德國),Storz超聲乳化儀(Bausch&Lomb美國),Nidek角膜曲率計(日本),SONOMED A超儀(美國),哥德曼壓平眼壓計(瑞士)。
   
  1.4 手術方法 全部手術由同一人完成。倍諾喜滴眼液(日本參天公司)表麻3~4次,上方球結膜下注入2%利多卡因0.5~1ml,作以穹隆為基底的結膜瓣,沿11~1點鐘方位角膜緣剪開球結膜,緊貼鞏膜向上方潛行分離球結膜,高約5~6mm,止血后用月形刀距上方角鞏膜緣4mm處作一寬4mm,1/3鞏膜厚的隧道切口至角鞏膜緣處達角膜緣內1~1.5mm,兩側用角膜剪剪開角鞏膜瓣至切口底部,使成為4mm×4mm角鞏膜瓣,3.2mm角膜刀自鞏膜瓣底部經此切口進入前房,注入高粘彈性透明質酸鈉(上海其勝第二代)。2∶30方位距角膜緣內1.5mm用15°刀作輔助切口進入前房,用一次性皮試針頭(江西益康)自制截囊針作直徑為5.0~5.5mm的連續環形撕囊,水分離,轉動晶體核,采用原位超聲法行晶體超聲乳化吸出術,自動灌注和抽吸系統(I/A)清除晶狀體皮質后,注入高粘彈性透明質酸鈉,5.5mm擴口刀自角鞏膜切口底部擴大切口,將人工晶體植入囊袋內,用BSS置換粘彈劑,前房內注入0.1%卡米可林(山東正大福瑞達)縮瞳后,用顯微小梁咬切器咬切鞏膜瓣下方小梁組織,咬切范圍為3mm×2mm,自咬切口處能見到少量根部虹膜膨出,顯微平臺鑷輕輕提起12點處的根部虹膜剪除約3.5mm×3.0mm虹膜,自切口可見睫狀突2~3個,鞏膜瓣底部兩側角鞏膜擴口處用0/10Alcon縫線各縫合1針,鞏膜瓣頂部兩側各縫合1針,埋好縫線結及線頭。 輕輕刮除角鞏緣的角膜上皮,沖洗碎屑組織,結膜瓣復位,張力縫合球結膜兩側各2~3針,使結膜瓣邊緣緊貼角膜緣內0.5mm創面,形成一窄條加壓帶似瓶頸狀,從側切孔注入BSS使前房加深,窺見濾過泡形成,并隆起約4mm×3mm×2mm,仔細檢查傷口為水密閉合狀態,下方球結膜下常規注入慶大霉素和地塞米松混合液0.3ml,術畢,單眼遮蓋,術后雙星明滴眼4次/d,1%百力特滴術眼4次/d,0.3%氧氟沙星滴術眼4次/d,常規靜脈滴注地塞米松1d10mg,共3日。出院后1周、1個月、半年及1年復查1次視力、眼壓、濾過泡、房角等情況,再根據臨床表現調整用藥。
   
  1.5 濾過泡評價 (1)功能性濾過泡:濾過泡結膜蒼白,范圍為5cm×4cm×3mm。(2)扁平濾過泡:濾過泡結膜色澤正常,稍隆起,約3.5cm×2cm×1.0mm。(3)無濾過泡:濾過處結膜平坦。
   
  1.6 出院標準 角膜透明,眼部無充血,前房及瞳孔區透明,眼壓正常。

  2 結果
    
  2.1 手術情況 48例48眼均按預定方案一次性順利完成手術,術中2眼前房少量出血,均在術中妥善處理。按RSKⅡ公式 [2] 計算人工晶體:27.5~25.5D的16眼,24~23.5D的21眼,23~22.5D的11眼。術畢前房注入BSS時均有明顯的濾過泡形成。
   
  2.2 術后并發癥 48例患者術后住院時間最長14天,最短6天,平均術后住院時間為8.5天。手術后至出院前并發癥,主要有瞳孔區纖維素性滲出12眼,角膜后彈力層皺折16眼,有上述并發癥者術后第1~3天增加百力特用藥次數,2h1次至癥狀消失,對滲出物大于1/2瞳孔者球結膜下注射2.5%強的松龍混懸液0.5ml共1~2次。
   
  2.3 術后隨訪情況 出院時情況:48例中視力為0.5~0.6者31眼,≥0.8者13眼,另4眼視力0.2~0.4有不同程度的角膜中央云翳和弱視。平均眼壓12mmHg(8~16mmHg),扁平濾過泡14眼,功能性濾過泡24眼,無濾過泡10眼,周邊前房深度均≥1/2CT,眼底C/D比值與術前比較相同,未作前房角鏡檢查。隨訪結果:48例中僅有32例有隨訪記錄,均為單眼,32眼中后發障5眼,虹膜節段性萎縮10眼,人工晶體點狀棕色色素沉著9眼,無一例淺前房,脈絡膜脫離及惡性青光眼發生。隨訪時間:4年的4眼,3年的4眼,2年的16眼,1年以下的8眼。視力0.5~0.6者20眼,≥0.8者7眼,5眼后發障視力為0.3~0.4,平均眼壓16、45mmHg(8~21mmHg),均為未加用降眼壓藥物病例。周邊前房≥1/2CT者21眼,房角1/2以上開放者16眼,>1/3以上開放者6眼。扁平濾過泡9眼,功能性濾過泡18眼,5眼無濾過泡。
    
  3 討論

  王琳等 [3] 所敘ACG做晶狀體手術優點有:(1)解決ACG的病因。(2)單做濾過性手術的并發癥多,一旦發生惡性青光眼,則須被迫在高眼壓下進行晶體手術,視力損失會更大。(3)濾過性手術后的白內障發展加快,尤其是老年人,2次手術不能避免,聯合手術能很快恢復視力并減少2次手術的費用。(4)可以矯正遠視狀態等。本組手術正是基于上述理由,特別是眼軸低于22mm者,術后淺前房較常見且難處理,短眼軸發作期急性ACG,由于房水循環障礙,引起晶狀體水腫膨脹,使本以窄小的前房及房角更加擁擠,此時,單純行小梁切除術不足以解除這種擁擠狀況,唯有摘除晶狀體才能從根本上消除病因,使窄小的前房及房角加深。
   
  本組手術出院前的并發癥以瞳孔區纖維素性滲出及后彈力層皺折為主,比王琳等報道的要高,王琳等報道49例為中、晚期ACG和慢性ACG,分析本組為術前使用縮瞳劑和急性發作癥狀剛控制或藥物不能控制眼壓以及虹膜反應較重的病例,5眼瞳孔區膜狀滲出大于1/2者,經球結膜下注射強的松龍0.5ml2次,滲出物迅速消散。遠期并發癥有節段性虹膜萎縮和晶體散在點狀色素顆粒沉著,二者均不影響視力。
   
  觀察本組出院時和追蹤情況:出院時功能性濾過泡24眼,占手術人數的50%,扁平濾過泡14眼,占手術人數的29%,隨訪32眼中,眼壓正常,未加用降眼壓藥病例,功能性濾過泡18眼,占56%,扁平濾過泡9眼占28.12%,周邊前房≥1/2CT的21眼,占隨訪病例的66%,房角1/2以上開放者26眼,占81%。Hayashik [4] 等報道224眼,晶狀體超聲乳化加水凝膠IOL植入術后,無論是閉角或開角型青光眼及正常眼,房角寬度和深度都明顯增加,眼壓下降。在ACG,由于摘除了大而厚的晶狀體,房角明顯加深 [5] ,本組病例證實了上述觀點。從開放的前房角,正常的眼壓和部分無功能的濾過泡可以推測,發作期急性ACG經藥物控制癥狀和眼壓后,及時摘除晶體,部分病人前房角的粘連和關閉可望重新解除。
   
  Acton等 [6] 認為聯合小梁手術是不必要的。本組隨訪32眼中有27眼仍有濾過泡,占隨訪病例的84.37%,而且前房角鏡下觀察,開放的前房角有大 量色素顆粒,這些色素沉著對房水循環和回流是否造成影響?亦有待進一步的追蹤和研究。追蹤結果無濾過泡者占追蹤病例的15.62%,這些患者的眼壓都在正常偏高值(16~21mmHg),將來可能要加用降眼壓藥。因此,短眼軸發作期急性ACG有濾過性手術指針者在計劃摘除晶狀體時應行規范的三聯手術,并強調提高功能性濾過泡的比例。
   
  張勇等報道了38眼雙路切口小梁切除聯合超聲乳化人工晶體植入術 [7] ,認為具有自閉嚴、散光小、術后炎癥反應輕等優點,本組手術雖未進行對比試驗,但從術后視力、眼壓、濾過泡及房角開放狀態分析,手術效果令人滿意。角膜是眼球重要的屈光物質,任何微小創傷都會影響它的光學效果,在調節、瞳孔反射及其它屈光間質正常時,光學區角膜對視力影響最大,角膜周邊區域結構的完整性對光學區角膜的屈光狀態起重要作用。本組采用同路法完成三聯手術,其目的有二:一是縮短手術時間;二是在能達到控制眼壓效果的同時減少對角膜周邊區域的切割,以降低手術源性散光。
   
  本組報告的缺陷:(1)沒有對比試驗,主要是同路Phaco與非同路Phaco的三聯手術和經典小梁切除術三者的對比。(2)本組手術要求有嫻熟的Phaco技術。(3)以穹隆為基底的結膜瓣的制作與縫合需要一定的技巧。(4)眼壓和濾過泡的追蹤應更久些,病例數亦應更多一些。
   
  筆者認為:綜上所述,Phaco將給ACG的治療帶來劃時代的變革,尤其是短眼軸急性ACG,人們似乎開始從單純ACG的治療轉為根除ACG病因,并開始重視青光眼的眼內屈光學矯正。此外,同路Phaco的三聯手術對眼組織損傷更小,手術更簡便,又能達到非同路Phaco同樣的效果,值得臨床推廣。
    
  參考文獻
    
  1 李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛生出版社,1996,1873.
   
  2 吳振中,蔣幼芹.眼科手術學.北京:人民衛生出版社,1994,232.

  3 王琳,惠延年,韓泉洪,等.晶狀體超聲乳化,折疊人工晶體狀體植入和小梁切除聯合手術治療閉角型青光眼.國際眼科雜志,2004,(1):81-84.
   
  4 Hayashik,Hayashi H,Nakao F,et al.Chomges in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma.Ophthalmology,2000,107(4):698-703.
   
  5 Tham CC,Lai Js,Cam Ds.Changes in Ac angle width and depth after ZOL implantation in eyes with glaucoma.Ophthalmology,2001,108(3):428-429.
   
  6 Acton J,Salmon JF,Soholo R.Extracapsular cataract extraction with pos-terior chamber lens implantation in primary angle-closure glaucoma.Catarct Refract sury,1997,23(6):930-934.

  7 張勇,喬光,張昊,等.雙路切口小梁切除聯合超聲乳化人工晶體植入術.中國實用眼科雜志,2003,21(12):951-952. 

  作者單位:410300湖南省瀏陽市眼科醫院 


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