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表面麻醉聯合結膜下麻醉在抗青光眼術中的應用

來源:INTERNET 作者:熊建明 鄒曄 2005-6-23
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摘要: 【摘要】 目的 探討表面麻醉聯合結膜下麻醉對抗青光眼手術的可行性并分析其鎮痛效果及優點。 方法 對52例88眼抗青光眼手術應用表面麻醉聯合結膜下麻醉。 結果 本組全部患眼均能達到理想的麻醉鎮痛效果,順利完成手術,同時避免了球后阻滯麻醉的一些潛在危險和并發癥。 結論 表面麻醉聯合結膜下麻醉對抗青光眼手術是一種有......


  【摘要】 目的  探討表面麻醉聯合結膜下麻醉對抗青光眼手術的可行性并分析其鎮痛效果及優點。 方法 對52例88眼抗青光眼手術應用表面麻醉聯合結膜下麻醉。 結果  本組全部患眼均能達到理想的麻醉鎮痛效果,順利完成手術,同時避免了球后阻滯麻醉的一些潛在危險和并發癥。 結論  表面麻醉聯合結膜下麻醉對抗青光眼手術是一種有效、安全、簡便易行的麻醉選擇。
     
   
  青光眼是一種以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病,病理性眼壓增高是其主要危險因素之一。眼壓升高的水平和視神經對壓力損害的耐受性,與青光眼視神經萎縮和視野缺損的發生和發展有關。青光眼是主要致盲原因之一,發病率為0.21%~1.64%,占盲人總數10%左右,因此加強青光眼的防治對保障人民健康有深遠的意義 [1] ,而治療青光眼過程中的一個重要措施是通過手術降低并穩定眼壓即抗青光眼手術。球后阻滯麻醉是青光眼手術最為常用的麻醉方法,盡管已經安全而有效地使用了一個多世紀,但有證據表明,在少數患者中,仍有可能發生潛在的、災難性的并發癥,尤其是小視野、低視力的晚期青光眼患者引起一過性失明的危險性更不容忽視。目前的發展趨勢仍是在試圖減少這種與球后阻滯麻醉有關的嚴重并發癥。筆者經多年的臨床探討在抗青光眼術中采用表面麻醉聯合結膜下麻醉,取得滿意效果。

  1 資料與方法
    
  1.1 一般資料 本組為2002年1月~2004年12月在我院進行的抗青光眼術病例,共52例88眼,男24例,女28例;雙眼手術36例,單眼手術16例;年齡35~81歲,平均56.5歲。原發閉角型青光眼46例80眼,原發開角型青光眼3例5眼,虹膜周切術后眼壓不降2例2眼,外傷性房角后退型青光眼1例1眼。
   
  1.2 麻醉方法 采用0.5%愛爾卡因滴眼液術前術眼結膜囊內滴藥,每次1~2滴,每隔2~3min滴1次,共3次后開始手術,開瞼器開瞼后予2%利多卡因0.2ml上方結膜下浸潤麻醉。
   
  1.3 手術方法 術前常規使用鎮靜劑。手術操作均在顯微鏡下進行,周邊虹膜切除術按常規操作。濾過性手術采用常規小梁切除術和現代小梁切除術2種方式,術中不做上直肌提吊,結膜菲薄的老年患者做以穹隆部為基底的結膜瓣的常規小梁切除術,結膜肥厚或較年輕的患者做以角膜緣為基底的結膜瓣的現代小梁切除術,做1/2~2/3鞏膜厚度的鞏膜瓣3mm×(3~4)mm,術中使用絲裂霉素(現代小梁切除術),切除小梁約(1~1.5)mm×(1.5~2)mm,并做相應虹膜周切口,術中形成前房,術畢球結膜下注射慶大霉素2萬u,地塞米松2mg,術眼用眼罩包眼。

  1.4 麻醉效果評價內容 [2]  參考疼痛評估辦法中的視覺模擬評分法(VAS),用一根長10cm直線尺一端標0表示無痛,另一端標10表示劇痛,讓患者自己在線尺上標出自己的疼痛位置,醫生記錄數值,進行評分,根據評分結果把麻醉效果分3級。Ⅰ級,0分,術中完全無疼痛,手術配合良好;Ⅱ級,1~4分,術中輕微疼痛,追加滴藥1~2次后,可以耐受配合手術完成;Ⅲ級,≥5分,術中疼痛較劇烈,追加滴藥2~3次后,仍難以耐受,配合欠佳,但尚能勉強完成手術,或完全不能耐受改用球后麻醉后完成手術。

  2 結果
    
  本組52例88眼抗青光眼手術中Ⅰ級麻醉效果達到69眼,占78.4%;Ⅱ級麻醉效果為19眼,占21.6%;Ⅲ級麻醉效果無。所有患者手術前后視力改變差異無顯著性,術中均未發生嚴重并發癥及一過性失明。

  3 討論
    
  3.1 可行性分析 球后阻滯麻醉并不是一項無痛操作,特別在穿透肌鞘時。通過阻滯Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ對腦神經而使眼外肌制動。抗青光眼手術主要手術解剖 部位是球結膜、角膜、鞏膜和周邊虹膜,施行麻醉的主要目的僅僅是為了消除疼痛,如果患者能配合手術,眼球制動麻醉并非絕對必要,隨著眼科顯微手術設備和操作技巧的完善及麻醉藥品性能的改進,青光眼手術可以在較短的時間內完成。愛爾康公司生產的0.5%愛爾凱因是新型眼用表面麻醉藥物,其主要成分為0.5%鹽酸丙氧苯卡因,起效快,滲透力強,麻醉作用于20s后開始,可持續20~25min,鎮痛效果強于利多卡因和丁卡因且毒性小,其在表面麻醉白內障手術中的鎮痛效果已得到了證實 [3]。患者都能很好配合,順利完成手術。
   
  3.2 麻醉鎮痛效果分析 本組全部患眼均能達到理想的麻醉鎮痛效果。由于本麻醉方法無眼球制動作用,做上直肌提吊時患者有明顯痛感,不容易配合手術,本手術均不做上直肌提吊,囑患者按手術要求向下方注視或借助棉簽充分暴露上方術野。有部分患者在做虹膜周切時感一過性牽拉樣疼痛,與結膜下浸潤麻醉未能達到睫狀體和虹膜有關,做虹膜周切時不進入前房,而是輕壓角鞏膜切口后唇,使虹膜自行脫出后再切除,明顯減輕虹膜牽拉樣疼痛。故術者操作時應盡量做到熟、輕、巧、快,方能使手術順利安全。
   
  3.3 本麻醉方法的優點 球后阻滯麻醉是青光眼手術最為常用的麻醉方法,能達到理想的麻醉鎮痛效果,盡管已經安全而有效地使用了一個多世紀,但此操作是在非直視下進行,在少數患者中,仍有可能發生潛在的、災難性的并發癥,如球后出血、刺傷眼球、注入動脈、損傷神經引起暫時性或永久性黑。而表面麻醉聯合結膜下麻醉均在直視下進行操作,簡單、安全、不損傷正常的組織結構,避免了球后阻滯麻醉的一些潛在危險和并發癥,同時簡化了麻醉步驟,縮短了手術時間,減少了患者的痛苦和恐懼心理。因此,我們認為表面麻醉聯合結膜下麻醉對抗青光眼手術是一種有效、安全、簡便易行的麻醉選擇,本文旨在為該麻醉方法的推廣應用積累臨床經驗。
     
  參考文獻

    
  1 羅興中.實用眼科診療手冊.南昌:江西科學技術出版社,1998,176-177.
   
  2 余敏斌,黃圣松.表面麻醉聯合結膜下麻醉在抗青光眼術中的應用.中國實用眼科雜志,2003,7:521-522.
   
  3 盧奕等.表面麻醉下白內障超聲乳化摘除及人工晶體植入術.中華眼科雜志,1999,35:230. 

  作者單位:200050上海市長寧區同仁醫院眼科


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