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透明質酸鈉在角膜穿孔修補術中的臨床評價

來源:INTERNET 作者:劉興芳 張如柏 徐培紅 2005-6-23
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摘要: 【摘要】 目的 評價透明質酸鈉在角膜穿孔修補術中的應用效果。 方法 對28例角膜穿孔傷采用了透明質酸鈉,分離虹膜粘連,形成前房,維持眼壓,保護眼內組織。 結果 術后23例無虹膜粘連,瞳孔圓,3例輕度虹膜前粘連,瞳孔欠圓,1例瞳孔嚴重變形,部分虹膜缺損,1例虹膜一圈缺損,術后視力均有不同程度的提高。 結論 透明質......


  【摘要】 目的  評價透明質酸鈉在角膜穿孔修補術中的應用效果。 方法  對28例角膜穿孔傷采用了透明質酸鈉,分離虹膜粘連,形成前房,維持眼壓,保護眼內組織。 結果  術后23例無虹膜粘連,瞳孔圓,3例輕度虹膜前粘連,瞳孔欠圓,1例瞳孔嚴重變形,部分虹膜缺損,1例虹膜一圈缺損,術后視力均有不同程度的提高。 結論  透明質酸鈉在角膜穿孔傷縫合術中有助于分離虹膜嵌頓,形成前房,保護眼內組織,維持眼壓,防止虹膜前粘連,效果滿意。
     
     
  角膜穿孔傷是眼科常見急癥之一,眼球損傷后處于開放狀態,容易感染及引起其他更為嚴重的并發癥,所以必須及時行角膜穿孔縫合術,恢復眼球的完整性。同時角膜穿孔傷常伴有不同程度的其他眼內結構的損傷。如虹膜脫出、虹膜缺損、前房積血、玻璃體脫出、玻璃體積血、外傷性白內障、球內異物、視網膜脫離等。這些損傷必須在恢復眼球完整性的前提下再進一步檢查及處理,角膜穿孔縫合術就成為處理眼外傷的首要步驟。
   
  角膜穿孔常合并有虹膜組織脫出。如處理不當,易導致虹膜嵌頓于創口。愈合后常遺留虹膜前粘連、瞳孔不規則等并發癥。在角膜穿孔縫合術中使用透明質酸鈉可以幫助形成前房,促進虹膜組織回納,有利于角膜縫合,減少并發癥。我院1999年1月~2004年12月,在28例角膜穿孔縫合術中應用透明質酸鈉,效果滿意,現報告如下。

  1 資料與方法
    
  1.1 一般資料 外傷性角膜穿孔28例,男18例,女10例,年齡最小16歲,最大76歲。致傷原因:鈍挫傷、撞擊傷、球類撞傷、拳擊傷等12例,占43%,銳器傷,剪刀、刀、針、樹枝等刺穿傷9例,占32%,異物傷、車禍傷、爆炸傷、啤酒瓶蓋彈傷7例,占25%。傷后就診時間:2h內者13例,2~24h9例,24~48h者6例。術前視力無光感3例,占10.7%,光感手動指數至0.03以下者5例,占17.8%,0.03~0.3者12例,占43%,0.3~0.8者8例,占28.5%。全部病例均有虹膜脫出、前房積血或前房消失,不同程度玻璃體脫出或者積血、外傷性白內障、視網膜脫離等。

  1.2 手術方法 眼科手術縫合均在手術顯微鏡下進行。局麻時考慮具體傷口的位置、大小及眼內容物脫出的情況,采用球周麻醉,銳利針頭靠近眶下緣刺入,以防壓迫眼球導致眼內容物脫出,用慶大霉素稀釋液充分沖洗結膜囊、傷口處及脫出的虹膜組織,清除角膜傷口的異物及脫出虹膜表面的滲出物,除非損傷嚴重,表面污穢無法清除,嚴重變形,表面發生缺血壞死者予以剪除,其他組織盡量予以回納。在回納過程中可經傷口向前方內注入適量透明質酸鈉 [1] (上海建華精細生物制品),一般為0.1~0.3ml,幫助恢復加深前房的同時,亦有利于促進脫出虹膜組織的回納。若虹膜與傷口粘連緊密,則邊縫合邊將虹膜回納到前房。亦可直接向脫出的虹膜組織上注入透明質酸鈉,借助透明質酸鈉的力量將虹膜壓回前房。對傷口處水腫較重,或經傷口滲漏透明質酸鈉較多者,可以利用操作部位角膜緣內0.5mm做前房輔助穿刺口注入透明質酸鈉幫助恢復前房。用10-0無損傷縫線間斷縫合傷口達水密。前房內剩余透明質酸鈉一般都用平衡液置換出。術后按常規處理。對于合并外傷性白內障、球內異物、玻璃體積血、視網膜脫離等患者,常需進一步診治。 

  2 結果
    
  2.1 治療結果 所有病例均在術中應用了透明質酸鈉。20例經傷口直接注入透明質酸鈉,8例經角膜緣輔助穿刺口注入透明質酸鈉。25例縫合術后置換出前房內剩余的透明質酸鈉,3例傷情較重,縫合術后未置換出透明質酸鈉。術后前房形成良好者26例(93%),有2例(7%)前房偏淺,不規則傷口穿孔縫合后有滲漏,經加壓包扎2天后,前房形成良好。全部病例角膜傷口對合平整,眼內炎癥反映輕至中度,無嚴重炎癥出現。23例(82%)瞳孔圓,無虹膜前粘連,3例(10.7%)輕度虹膜前粘連,瞳孔欠圓,1例(3.7%)瞳孔嚴重變形,虹膜不同程度缺損。1例(3.7%)虹膜一圈缺損。
   
  2.2 術后視力 無光感3例,占10.7%,光感、手動指數至0.03以下者4例,占14.3%,視力0.03~0.312例占42.9%,視力0.3~0.8者9例,占32.1%。其中1例最佳矯正視力0.8。
    
  3 討論

    
  透明質酸鈉(medical sodium hyaluronate),為大分子黏多糖,在眼內不發生代謝,但可通過小梁網逐漸被排出眼外,HA具有高黏性、高彈性和假可塑性,并且注入眼內后只停留于注射部位,具有良好的保持空間和保護眼內組織的作用。多用于白內障手術及青光眼手術后前房消失的恢復 [1~5] 。
   
  近年來,在眼外傷手術中應用透明質酸鈉形成前房,保護角膜,保護眼內組織,取得了良好的效果。外傷性角膜穿孔傷時,眼內壓力突然降低,前房變淺或消失,虹膜、晶狀體易與角膜接觸多伴有虹膜脫出或嵌頓傷口。當術中回納虹膜組織時,易損傷虹膜組織,造成色素脫失,并易損傷角膜內皮,因而加重了術后炎癥反應,延遲傷口愈合,造成虹膜前粘連,瞳孔變形,角膜曲率改變,影響視力。及時處理傷口處的虹膜,水密縫合角膜穿孔傷,恢復形成前房就成為角膜穿孔傷縫合術中的三個關鍵環節。透明質酸鈉在這三個關鍵環節的處理上都可起到重要的輔助作用 [2,3] 。
   
  對于角膜穿孔傷伴有虹膜脫出的處理,以往觀點認為污染或者脫出時間超過24h虹膜應予切除。也有文獻報道認為,虹膜脫出時間長短不應成為切除虹膜的依據,只要脫出的虹膜無污染或壞死,表面有完整的纖維膜覆蓋,在將虹膜表面滲出膜剝離,經抗生素充分沖洗后可將其回納。本組中12例虹膜脫出,并嵌頓時間超過24h,其中1例超過48h,但均因有虹膜組織的完整,且表面有滲出膜覆蓋,經上述處理后全部給予回納。保持了虹膜的完整性,且無眼內炎癥的發生,取得了滿意效果。另2例因虹膜污染和破損嚴重,且表面發生缺血性壞死,剪除后才予以回納,因此術后瞳孔不規則變形,影響了眼的外觀及光學的特性。
   
  在角膜穿孔傷中,由于手術器械、透明質酸鈉和縫線等的發展及使用,有助于重建生理性的角膜曲率,大大提高了角膜外傷修補效果,提高了視覺的效果。透明質酸鈉對角膜內皮無毒性,可起到保護角膜內皮、充填前房、潤滑、推壓和促進傷口愈合及壓迫止血等作用,所以在角膜穿孔縫合術中,應用透明質酸鈉的上述作用可有效重建前房,維持前房深度,推壓虹膜和晶狀體向后保護角膜內皮,維持角膜透明性,利于縫線的出入針及縫合空間的拓展,維持眼壓,亦有利于縫合。同時有止血作用。對虹膜脫出還有推擠促其復位功能,利于脫出的虹膜回納復位 [4,5] 。在角膜穿孔傷縫合術中,如角膜傷口不大,可經傷口直接注入透明質酸鈉以形成前房,回納虹膜組織。如角膜傷口較大,特別是傷口不穩定時,經傷口直接注入透明質酸鈉對角膜創緣造成刺激再損傷,創緣易水腫而影響術后愈合,此時角膜緣的穿刺切口注射透明質酸鈉形成前房更可取,因為它比用器械反復進出傷口邊緣時引起創傷更小,亦可以提供較好的入口位置。如果意外發生虹膜組織嵌頓,通常可以用15°尖的顯微手術刀做角膜緣穿刺切口。注射透明質酸鈉清除嵌頓于傷口的虹膜,并使其復位。
   
  由于透明質酸鈉有在眼內不能降解的特性,待傷口密閉縫合后一般都用平衡鹽液置換出前房內殘留的透明質酸鈉,防止術后高眼壓的發生。但對一些特殊病例或復雜病例,眼內容物流失較多,大多數傷眼術前眼壓偏低,術后在此基礎上再升高眼壓,正好相當于大致正常范圍的眼壓。筆者也嘗試不置換透明質酸鈉取得了良好的效果。
    
  參考文獻
    
  1 凌沛學,張天民.透明質酸鈉.北京:中國輕工業出版社,2000,8.

  2 何守志.白內障及其現代手術治療.北京:人民軍醫出版社,1993,169.
   
  3 李緒忠,紀霞.玻璃酸鈉在角膜穿孔傷術中的應用.眼外傷職業眼病雜志,2000,22:596-597.
   
  4 Macsai MS.The management of corneal trauma:advances in the past twen-ty-five years.Comea,2000,19:417.
   
  5 萬川,溫耀春.角膜緣穿刺在角膜穿通傷伴虹膜嵌頓術中應用.臨床眼科雜志,2000,8:279-280. 

  作者單位:200000上海市黃浦區中心醫院眼科


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