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鼻內鏡鼻竇手術166例臨床分析

來源:中華現代眼耳鼻喉科雜志 作者:潘利紅 2007-4-26
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摘要: 鼻內鏡鼻竇手術166例臨床分析 (pdf) [摘要] 目的 探討鼻內鏡手術治療鼻竇炎及鼻息肉的療效以及影響療效的相關因素。方法 回顧性分析1998年7月~2005年10月經鼻內鏡手術治療鼻腔、鼻竇疾病患者166例的病例資料。3%,手術無嚴重的并發癥發生。結論 熟練的麻醉技術、術者豐富的操作經驗、恰當的術后處理、定期合理的鼻內鏡......


    鼻內鏡鼻竇手術166例臨床分析 (pdf)

      [摘要]   目的   探討鼻內鏡手術治療鼻竇炎及鼻息肉的療效以及影響療效的相關因素。方法   回顧性分析1998年7月~2005年10月經鼻內鏡手術治療鼻腔、鼻竇疾病患者166例的病例資料。結果   166例(225側)病例隨訪1年以上,治愈87例,好轉53例,無效26例,有效率為84.3%,手術無嚴重的并發癥發生。結論   熟練的麻醉技術、術者豐富的操作經驗、恰當的術后處理、定期合理的鼻內鏡隨訪是保證遠期手術療效的關鍵。

    [關鍵詞]   鼻內鏡術;鼻竇炎;鼻息肉

      Clinic analysis of 166 cases of endoscopic surgeries

    PAN Lihong.Department of ENT,Zhongshan Torch Hitech Development Zone Hospital,Zhongshan 528437,China

    [Abstract]   Objective   To discuss some factors which are related with curative effects of endoscopic surgery of nasosinustis and rhinopolypus. Methods   166 patients with rhinosinusopatia were received endoscopic surgery from July,1998 to October,2005. Results   166 patients were followed up for 1 year in average.The therapeutic effect of 87 of them were cured.53 were improved and 26 were ineffective.The effective rate was 84.3%.No syndrome happened after endoscopic surgery. Conclusion   Anaesthesia,experience of the operator,proper treatments after endoscopic surgery and regular visits to patients are key points to make sure good curative effect.

    [Key words]   endoscopic surgery;nasosinusitis;rhinopolypus

    慢性鼻竇炎、鼻息肉是鼻科常見多發性疾病。近年來,鼻內鏡技術在治療鼻竇炎、鼻息肉方面已顯示出很大的優越性,使病變得到徹底清除,并盡可能保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜結構,形成良好的通氣引流,以達到自身生理功能的恢復。我科自1998年7月~2005年10月采用鼻內鏡手術治療166例慢性鼻竇炎、鼻息肉患者獲得較好效果,現報告如下。

    1   資料與方法

    1.1   一般資料   本組166例(225側)患者中,男91例,女75例;年齡16~68歲,平均36.2歲;病程2~30年。以反復鼻塞、流膿涕、嗅覺減退或消失、伴頭痛等為主訴。術前鼻內鏡檢查見荔枝肉樣新生物或中鼻甲水腫、鉤突肥大、中下鼻道有膿性分泌物。結合病史、鼻內鏡檢查對慢性鼻竇炎、鼻息肉分型分期[1]。Ⅰ型52例,Ⅱ型102例,Ⅲ型12例。

    1.2   手術前常規   (1)病史采集,注意變應性鼻炎哮喘、阿司匹林過敏史、高血壓冠心病史等;(2)血尿常規、生化檢查、心電、X線胸片;(3)鼻內鏡檢查;(4)鼻竇CT(冠狀、水平位)等;(5)術前用藥:①抗生素,至少術前3天,口服。若近期有感染,靜脈給藥。②1%麻黃素1 ml,0.25%氯霉素眼藥水2 ml,地塞米松5 ml,每日1次。口服激素,強的松0.5~1 mg/(kg·d)。術前3天,晨起空腹頓服。可消除黏膜水腫并有效減少術中出血。③止血劑,立止血2 ku,術前30 min肌注。

    1.3   手術方法   手術器械采用杭州桐廬尖端醫療器械總廠生產的鼻內鏡手術器械。表面麻醉加強化下進行手術;用1%地卡因20 ml加0.1%腎上腺素2 ml的棉片做鼻黏膜表面麻醉2~3次,以充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂等。2%利多卡因加0.1%腎上腺素少許做鼻丘、鉤突周圍、中鼻甲外側緣黏膜下浸潤麻醉,鼻內蝶腭孔注射局部浸潤麻醉,對有多次手術史、病變復雜、預計術中出血較多、手術時間較長的病例采取全麻。以Messerklinger術式為主。鼻腔及后鼻孔息肉者可先予以清除。手術范圍根據術前CT檢查及術中鼻內鏡檢查所見來確定,Ⅰ型病變切除鉤突,開放前篩、上頜竇自然口和額隱窩;Ⅱ型病變切除息肉、鉤突,全篩開放,上頜竇自然口和額隱窩開放或全鼻竇開放;Ⅲ型病變做全鼻竇開放術。在中鼻道即中鼻甲前端根部鉤突附著處插入鐮狀刀,自前上向后下弧形劃開黏膜、骨膜,直至鉤突的后下附著緣處,用剝離子分離鉤突并切除。開放篩泡后,清理中組篩房至篩頂,然后清理前組篩房及眶上篩房、清除自然口病變。術中中鼻甲的處理以保留中鼻甲為原則,對正常或黏膜輕度水腫的中鼻甲不做處理。(1)中鼻甲肥大及息肉樣變的處理:剪除息肉樣組織,矢狀切除外側黏膜組織,去除部分中鼻甲前端及前下緣,使中鼻甲前下緣高于下鼻甲上緣,前端與上頜骨額突距離≥5 mm。(2)泡性中鼻甲、氣房內有病灶的處理:矢狀切除中鼻甲氣房外側壁,保留內襯黏膜。(3)中鼻甲反向彎曲的處理:用骨鉗咬住彎曲部,撼動,使中鼻甲骨黏膜下骨折,向內側移位。若不易實現,則將中鼻甲彎曲前端切除,保留中鼻甲內側及相應段嗅裂側黏膜,視中鼻甲及嗅裂區引流而定,上下高度>5 mm,將嗅裂側保留黏膜瓣沿下緣骨前端向外上翻轉敷貼于骨創面。上頜竇自然口的處理是主要清除竇口周圍異常結構及病變。下鼻甲如極度肥大或息肉樣變,同時行下鼻甲成形術。對合并鼻中隔偏曲的患者同時行鼻中隔矯正術。

    1.4   術后處理   第一階段在高膨脹海綿或凡士林紗條取出后1天,每天用1%地卡因加0.1%腎上腺素棉片收縮術腔,并清理鼻底部、總鼻道、中鼻道入口處的分泌物及淤血,保持鼻腔通暢,每天用生理鹽水沖洗鼻腔,減少分泌物的產生,痂皮形成,并促進黏膜上皮再生。此階段多在住院期間進行,約1周左右。第二階段每周在內鏡下清理鼻腔一次,如發現術腔內有囊泡或息肉生成,可鉗除或刮除,原則上不損傷上皮化的黏膜。并分離中鼻道和各個術區竇口。現在已經改變了過去反復多次地去除創面肉芽的做法,肉芽增生是正常的術后創面修復過程,鼻竇手術后也是如此,除非出現囊泡,無需常規地不斷去除肉芽,可以靜以觀之[2]。此階段為術后第2周~2個月。第三階段一般2~3周1次,每次隨訪繼續對術腔收縮、沖洗、直到術腔完全上皮化。術后隨訪1年,對于曾經歷多次手術、病變嚴重、有明顯變態反應因素的患者,往往術后病程遷延,故隨訪時間相應延長。

    2   結果

    手術療效參照1997年海口會議評定標準進行評定。本組166例,治愈87例(52.4%),好轉53例(31.9%),無效26例(15.7%)。術后第1~2天僅少部分患者少量出血,無一例大出血,術后損傷紙樣板10例11側,無嚴重并發癥發生。鼻竇炎各型具體療效分布,見表1。 表1   166例鼻內鏡鼻竇手術治療結果   例(略)

    3   討論

    3.1   麻醉選擇   良好的麻醉是手術成功的前提。雖然全身麻醉是較好的麻醉方式,但全麻費用高,以及患者對全麻副作用的擔憂,在基層醫院仍難以普及。對于不涉及后組篩竇及蝶竇的手術,局麻效果良好。對有多次手術史、病變復雜、預計術中出血較多、手術時間較長的病例,可采取全麻。全麻有幾大優點:(1)麻醉效果好,有專業人員對患者進行全身監控;(2)手術從容,可按預定設計完成手術操作;(3)麻醉師可采用控制性低血壓,使術中出血量明顯減少,手術野清晰,為術中創造良好的手術條件。

    3.2   上頜竇自然口的處理   重點應放在消除竇口周圍的阻塞因素,特別是對鉤突尾端的處理,因其參與上頜竇自然口和鼻囟門的構成,切除鉤突后遺留的尾端不穩定,易堵塞竇口而致竇口狹窄,尤其是初學者常發生。清除鉤突、篩泡,開放Haller氣房時務必重視對自然口處黏膜的保護,保持竇口黏膜的完整性。有時后上方的竇口或竇內黏膜易與骨壁分離,須仔細復位填壓,以防止粘連形成。上頜竇自然口如無明顯狹窄不必擴大,盡量保護上頜竇自然口黏膜的完整。若術前判斷上頜竇已堵塞或狹窄,或術中無法找到上頜竇開口,可膜性擴大上頜竇口,窗口直徑5~10  mm即可。

    3.3   中鼻甲的處理   中鼻甲是保護中鼻道和各竇口的天然屏障,而且是鼻內鏡手術時的重要解剖標志。但中鼻甲存在泡性中鼻甲、反向偏曲、炎性肥大及息肉形成等病變時,會影響鼻竇竇口復合體的通氣、引流,并誘發鼻竇疾病的發生,而鼻竇疾病產生的大量膿性分泌物又刺激中鼻甲,致中鼻甲炎性腫脹,息肉形成,形成惡性循環。故鼻內鏡手術適當處理病變的中鼻甲,可以改善竇口復合體的通氣和引流的環境,減少術腔干痂形成及肉芽、息肉的復發,又促進中鼻甲的恢復,提高鼻內鏡手術的治愈率。

    3.4   鼻中隔偏曲的處理   鼻中隔偏曲、結節與鼻竇炎的發病密切相關[3],鼻內鏡手術后,雖然竇口得以開放,中鼻道阻塞得以疏通,但是鼻腔通氣功能由于鼻中隔高位或后部偏曲未予糾正導致鼻竇炎癥得不到控制、分泌物聚積、鼻黏膜纖毛清除功能恢復緩慢,同時術中操作困難,病變清除不易徹底,術后換藥、沖洗不到位。因此,鼻中隔偏曲是影響鼻內鏡手術療效的重要因素之一。

    3.5   術后處理   手術只是治療的第一步,術后處理為治療的第二步,二者緊密結合構成了鼻內鏡手術治療鼻竇炎、鼻息肉的整體。只重視手術,忽視術后處理勢必會降低治愈率。要根據患者每次檢查結果適當調整換藥時間,發現問題及時處理解決。根據術后病情行鼻腔沖洗、噴鼻、抗生素、激素治療等。鼻內鏡術后處理很重要,術腔沖洗是不可缺少的步驟[4],沖洗的目的是清除術腔中的血塊和痂皮。

    [參考文獻]

    1   中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡手術療效評定標準(1997年,海口).中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(2):134.

    2   陳文文.鼻內鏡手術適應證及并發癥.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005

    ,40(10):747.

    3   馬有祥,于德林.鼻中隔偏曲與鼻竇炎.耳鼻咽喉-頭頸外科,1996,3(4):218-219.

    4   韓德明,諸小儂,山下公一.鼻內鏡手術療效分析.中華耳鼻咽喉科雜志,2001,27:348.

   作者單位: 528437 廣東中山,中山市火炬開發區醫院耳鼻喉科

  (編輯:夏   琳)


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