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113例小兒重癥肺炎臨床分析

來源:濱州醫學院學報 作者:李建廠 賈秀紅 楊華琴 朱淑霞 唐慎華 2011-6-30
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摘要: 【關鍵詞】 重癥肺炎。小兒。阿奇霉素 肺炎是兒科常見病、多發病,據病情輕重,將其分為輕癥肺炎與重癥肺炎。輕癥肺炎以呼吸系統癥狀為主。...


【關鍵詞】  重癥肺炎;小兒;阿昔洛韋;阿奇霉素

肺炎是兒科常見病、多發病,據病情輕重,將其分為輕癥肺炎與重癥肺炎。輕癥肺炎以呼吸系統癥狀為主;重癥肺炎除呼吸系統癥狀外,其他系統受累明顯,全身中毒癥狀重,嚴重者可發生生命危險。我們對2007年 9月— 2008年 4月在我院兒科住院的113例小兒重癥肺炎進行臨床分析,報道如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 我院2007年 9月— 2008年 4月在兒科住院的113例小兒重癥肺炎,其中男52例,女61例,均符合重癥肺炎診斷,其診斷標準參考《小兒內科學》重癥肺炎診斷標準[1] :①病情重,全身中毒癥狀明顯;②除呼吸系統嚴重受累外,其他系統亦明顯受累:急性心力衰竭、末梢循環衰竭、心肌炎,急性呼吸衰竭,中毒性腦病,敗血癥,明顯水、電解質紊亂,中毒性腸麻痹,膿胸、膿氣胸、張力性氣胸、肺膿腫;③小兒肺炎合并下列疾病者:先天性心臟病并嚴重心血管功能不全者, Ⅱ度以上營養不良者,嚴重佝僂病者,免疫功能缺陷者。

  1.1.1 性別及年齡因素:男孩52例, 女孩61例。年齡:2~6個月患兒51例, 7~12個月患兒35例, 1~3歲患兒21例,3歲以上患兒6例。

  1.1.2 基礎病史:既往體健患兒65例,有基礎疾病患兒48例。其中,先天性心臟病16例,中度以上貧血13例,先天性喉喘鳴8例,II度以上營養不良5例,21三體患兒5例,活動期佝僂病4例,有3例患兒同時具以上2項。

  1.1.3 臨床特點:入院時即為重癥肺炎患兒96例,入院后48 h內發展成為重癥病例為17例。62例患兒合并心力衰竭,中毒性腦病9例,呼吸衰竭4例。89例患兒伴有發熱,病程中67例患兒出現腹瀉;合并心肌損害54例,代謝性酸中毒67例。

  1.1.4 病原學檢查:我們對該組病例中的87例患兒進行了病原學分析,取患兒外周靜脈血2 ml,采用ELISA方法進行檢測,其結果如表1。

  表1 87例重癥肺炎的病原體構成病原體 例數 (構成比%) 呼吸道合胞體病毒26 (29.9)肺炎支原體 24 (27.6)腺病毒 18 (20.7)肺炎克雷伯桿菌 5 (5.7) 流感嗜血桿菌 5 (5.7)肺炎軍團菌 4(4.6)肺炎衣原體 3 (3.5)其他及原因不明 2(2.3)總計 87(100. 0) 1.2 治療方法

  1.2.1 一般治療:該組所有病例均給予吸氧、鎮靜,采用面罩吸氧,氧流量2 L/min,氧濃度50%,鎮靜藥物多選用苯巴比妥鈉(5 mg/kg),10%水合氯醛(0.5 ml/kg)、冬非合劑(0.5 ml/kg),以上鎮靜藥物交替使用。注意加強護理,及時清理呼吸道分泌物,常變換體位,促進痰液排除。

  1.2.2 合理應用抗生素、抗病毒藥物:針對重癥肺炎患兒一般選用廣譜抗生素,或根據藥敏實驗選擇敏感抗生素,抗病毒藥物一般選用阿昔洛韋(10 mg·kg-1·d-1)或更昔洛韋(5 mg·kg-1·d-1),或選用中成藥物,如炎琥寧等;病原為支原體的患兒選用阿奇霉素(10 mg·kg-1·d-1)或紅霉素(20~30 mg·kg-1·d-1)。

  1.2.3 對癥治療:積極應用平喘藥物,該組患兒中除5例患兒不能配合外,均給予霧化吸入,以喘憋、肺部哮鳴音為主者給予普米克令舒、萬托林,痰液較多患兒給予氨溴索化痰治療。并發心力衰竭患兒給予快速洋地黃類強心藥物及利尿劑,常用藥物為西地蘭, 飽和量為:2歲以上患兒0.03~0.04 mg/kg,2歲以下患兒 0.02~0.03 mg/kg,首次給予飽和量的1/2,緩慢靜脈注射,余1/4量分2次,間隔6 h給予,給予飽和量后絕大多數患兒心衰糾正,不需維持量,但部分原有先天性心臟病患兒給予地高辛維持。為提高患兒免疫功能,本組患兒中有78例經家長同意后給予靜脈丙種球蛋白(丙球:400 mg/kg),35例患兒家長不同意應用丙球,4例患兒因呼吸衰竭給予氣管插管,呼吸機輔助呼吸。

  1.2.4 腎上腺皮質激素的應用:對感染中毒癥狀重、嚴重喘憋或呼吸衰竭患兒給予腎上腺皮質激素,靜脈常用地塞米松(0.1~0.3 mg·kg-1·d-1),或甲基強的松龍(2~4 mg·kg-1·d-1)。

  1.3 統計學方法 患兒平均住院日數采用x±s表示,用t檢驗,以P<0.05為差異顯著性標準。

  2 結果

  本組病例中有106例完全治愈(治愈率93.8%),其中無基礎疾病的65例均治愈(治愈率100%),有基礎疾病的48例患兒中41例肺炎治愈(治愈率85.4%),家長放棄治療5例(均為先天性心臟病或21三體患兒),死亡2例(為先天性心臟病復雜畸形)。應用丙球組平均住院日期為(10.8±2.1)d,未用丙球組平均住院日期為(12.5±2.5)d(P<0.05)。所有輸注靜脈丙球患兒均未見不良反應

  3 討論

  肺炎基本的病理生理改變是由于支氣管肺泡炎癥引起通、換氣功能障礙,導致缺氧及二氧化碳潴留,同時細菌或其他病原體及其產生的毒素、代謝產物、炎癥遞質等還可引起全身炎癥反應綜合征, 導致微循環障礙及其他器官損害。肺炎的并發癥均在此基礎上發生,常見的并發癥有心力衰竭、心肌炎、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等。從本組資料可以看出,小兒重癥肺炎多合并多器官受累,其原因可能是由于以下幾方面:①小兒呼吸功能不完善,肺臟代償能力弱,氣體交換率低以及呼吸中樞調解力差等因素引起呼吸衰竭、循環衰竭、組織器官血液不足缺血、缺氧所致器官損傷有關。②細菌、病毒或其它病原微生物感染后,由于病原體及其毒素刺激可造成全身各器官損害及凝血機制障礙。③因機體炎癥失控導致多器官損傷,有多種體液介質介入產生高代謝反應,導致機體嚴重消耗,促使器官衰竭。從本組資料來看,肺炎并發心衰最為常見,113例重癥肺炎患兒中有62例合并心衰。重癥肺炎多有低氧血癥和高碳酸血癥,并導致缺氧性心肌損害。近年的研究發現,一些體液因子如心鈉素、內皮素及降鈣素基因相關肽等也參與心衰的發生與發展過程。在低氧血癥刺激下,血管內皮產生內皮素增加,一氧化氮生成率降低從而引起肺血管收縮致低氧性肺動脈高壓,而發生右心衰竭。由于病因不能立即清除,并迅速累及左心,最終發展為全心衰竭。普通型肺炎因肺部炎癥改變輕微,血氧在正常范圍,無肺動脈高壓發生,因而極少發生心衰。

  年齡小及患有基礎疾病是導致重癥肺炎的重要因素,從統計數字可以看出,1歲以下嬰兒在重癥肺炎中占較大比例,本組資料占76.1%,3歲以上重癥肺炎少見(占5.3%)。在本組患兒中,有48例患有基礎疾病,其中以先天性心臟病、營養性貧血、先天性喉喘鳴等多見,這些基礎疾病均使患兒機體免疫功能下降,疾病易加重,特別是左向右分流的先天性心臟病患兒,由于右心血流量增加,心臟負荷加重,肺血流增多,易合并心衰,發展成為重癥肺炎。

  既往小兒肺炎病原學統計資料顯示,在發展中國家,小兒肺炎大多由細菌引起[2],但從本組資料看,細菌、病毒、支原體等病原體均可引起小兒重癥肺炎,其中病毒引起的重癥肺炎較多,尤以呼吸道合胞病毒、腺病毒多見,這與部分國外統計資料相符[3]。從本組資料也可以看出,支原體已成為引起小兒重癥肺炎的重要病原,過去認為支原體肺炎以學齡期及青年人多發, 其中<5 歲小兒少見。但近幾年大量資料顯示, 支原體感染年齡有明顯前移的傾向[4]。

  在治療方面,積極抗感染及對癥處理等綜合治療是搶救成功的關鍵因素[5]。給予必要的監護,如心電監護、血氧飽和度檢測等,以便于更好的了解病情變化。吸氧、鎮靜為治療重癥肺炎的必要及有效措施,該組患兒均給予吸氧、鎮靜。吸氧可增加血氧濃度,防止心、腦等重要臟器因缺氧造成進一步損害,鎮靜藥物可使患兒安靜,減少耗氧量,減輕心肺負擔,常用藥物為苯巴比妥鈉、水合氯醛、冬非合劑,因安定有抑制呼吸作用,重癥肺炎患兒一般不用。喘憋嚴重患兒應積極給予平喘藥物,糖皮質激素為抗炎平喘的重要藥物,用藥途徑分為靜脈用藥及吸入用藥,靜脈常用地塞米松或甲基強的松龍,吸入用藥常用普米克令舒,吸入時常配合沙丁胺醇同時吸入。

  加強支持治療也是治療重癥肺炎的重要、有力手段,本組資料顯示,在常規治療的基礎上加用靜脈丙種球蛋白輔助治療重癥肺炎,可明顯縮短住院時間,并能改善癥狀、體征,效果優于未用丙球組,且臨床無明顯不良反應發生。丙種球蛋白是從大量的供體混合血漿中分離制成的, 靜脈滴注丙種球蛋白能有效提高免疫球蛋白尤其是IgG 水平,對重癥感染有較好的治療作用,而且靜脈丙種球蛋白還含有豐富的抗人類腫瘤壞死因子α(TNFα)、白介素1(IL1)、白介素6(IL6)等自身抗體,能直接中和這些細胞因子,從而減輕全身炎癥反應,具有免疫替代和免疫調節的雙重治療作用[6]。

【參考文獻】
   [1] 吳梓梁. 小兒內科學[M].鄭州:鄭州大學出版社, 2003: 1679.

  [2] Shann F. Etiology of severe pneumonia in children in developing countries[J].Pediatr Infect Dis J, 1986, 5 (2) : 247252.

  [3] Straliotto SM,Siqueira MM,Machado V,et al.Respiratory viruses in the pediatric intensive care unit: prevalence and clinical aspects[J].Mem Inst Oswaldo Cruz, 2004, 99 (8) :883887.

  [4] 朱清義, 徐靜, 劉敬東.青島市小兒肺炎支原體流行病學分析[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(3): 248250.

  [5] 胡皓夫.重癥肺炎的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志,2008, 23 (6) : 408410.

  [6] 林麗敏,焦曉陽,吳映娥,等.靜脈應用人血丙種球蛋白對重癥感染患兒淋巴細胞亞群免疫調節作用[J].實用兒科臨床雜志,2005,20(7) : 668670.


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