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DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效評價

來源:濱州醫學院學報 作者:邱桂斌 周春暉 孫松盛 趙金偉 溫進杰 2011-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 評價動力加壓髖螺釘(DHS)內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 對2004年7月—2008年6月87例股骨粗隆間骨折的患者采用動力髖螺釘治療,對手術方法及療效回顧分析。術后出現3例髖內翻,2例延遲愈合,無1例死亡,無切口感染、深靜脈血栓形成、骨折不愈合及內固定斷裂。結論 DHS手術內固定是治療股骨......


【摘要】  目的 評價動力加壓髖螺釘(DHS)內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 對2004年7月—2008年6月87例股骨粗隆間骨折的患者采用動力髖螺釘治療,對手術方法及療效回顧分析。結果 所有患者均獲得隨訪,隨訪時間6~18個月,平均隨訪時間9.2個月;術后按Harris評定標準,髖關節功能優良率為90.8%;術后出現3例髖內翻,2例延遲愈合,無1例死亡,無切口感染、深靜脈血栓形成、骨折不愈合及內固定斷裂。結論 DHS手術內固定是治療股骨粗隆間骨折的一種有效方法,強調嚴格的手術適應證、充分的術前準備、規范的DHS手術操作技巧、個性化的術后功能鍛煉等的重要性。

【關鍵詞】  DHS內固定;股骨粗隆間骨折;療效

Clinical efficacy evaluation for the treatment of intertrochanteric fractures with internal fixation by DHS

  QIU Guibin ZHOU Chunhui SUN Songsheng ZHAO Jinwei WEN Jinjie

  Laiyang Central Hospital of Yantai 265200

  【Abstract】 Objective To evaluate the clinical curative effect of the treatment of intertrochanteric fractures with internal fixation by DHS.Methods 87 cases of intertrochanteric fractures were treated by DHS, and to proceed retrospective analysis of technique and curative effect.Results All patients were followed up for 6 to 18 months after the operation, with an average of 9.2 months. According to Harris' evaluation standard, the excellent and good rate of postoperative hip joint function was 90.8%. In these following up cases, coxa vara was found in 3 cases, delayed union was in 2 cases. No death,no postoperative infection,no deep venous thrombosis,and no fracture nonunion or internal fixation breakage exist.Conclusions Internal fixation by DHS was an effective method of treatment of intertrochanteric fractures.It is important to emphasize significance of strict operative indication, sufficient preoperotive preparation, normative operative procedure skill, and adaptive postoperative functional exercise.

  【Key words】 internal fixation by DHS,intertrochanteric fractures,curative effect

  股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一,占全身骨折的1.4%[1,2],隨著社會的老齡化,其發病數量逐漸增加。股骨粗隆間骨折的治療以往常采用保守治療,但患者須長時間臥床,容易出現褥瘡、尿路感染、肺部感染等并發癥。隨著現代醫學的發展,內固定材料及手術方法的改進,以及圍手術期診治水平的提高,手術治療已成為國內外公認的首選治療方法[3]。我院自2004年7月—2008年6月采用動力髖螺釘(DHS)內固定治療87例股骨粗隆間骨折,達到滿意療效,現報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 臨床資料 本組共87例,男性37例,女性50例,年齡37~90歲,平均年齡62.1歲。損傷原因:摔傷78例,車禍傷9例。發病部位:左側45例,右側42例。骨折類型(AO的Müller分類法):A1型43例,A2型33例,A3型11例。部分病例合并有不同的內科系統疾病,心血管系統:高血壓12例次,冠心病25例次;腦血管系統:腦血栓4例次;呼吸系統:慢性支氣管炎4例次;其他:糖尿病4例次,類風濕1例次,腎盂腎炎1例次。

  1.2 方法

  1.2.1 術前準備:患者住院后進行全面體格檢查,完善各項輔助檢查,了解骨折類型及患者一般狀態,有無合并內科疾病等,及時行傷肢牽引,積極治療內科合并癥。檢查病人其他部位有無明顯或潛在感染灶,并加以控制,否則在病人經受手術后抵抗力降低情況下,將大大提高術后感染的機會。

  內科并存癥進行治療,應達到以下基本要求:①空腹血糖<8.0 mmol/L。②血壓<160/90 mmHg,有腦缺血、腦梗死病史者一般要求傷前病情穩定超過6個月。③肝功能轉氨酶不超過正常值一倍。④腎功能:尿蛋白<++,尿量>1 ml/(kg·h),BUN<8 mmol/L。⑤肺功能:屏氣時間> 30 s,吹蠟距離>50 cm。⑥心功能:有心肌梗死病史,病情穩定要至少3個月;心衰病史者,病情穩定至少6個月,無嚴重心律失常,應<6次/分;傷前能步行上樓。

  髖關節影像學檢查:進行雙髖標準的正位光片檢查。并根據健側正位X光片對股骨近端機械強度行Singh分級,了解骨質情況,并判斷預后。必要時行三維CT重建明確內后方骨質的情況,便于選擇恰當的治療方案。

  常規備血,術前1~3 d及術前30 min靜滴抗生素,使術中達到最大血藥濃度,預防感染。

  1.2.2 手術方法:采用硬膜外麻醉或全麻,麻醉成功后,患者仰臥位,墊高患側臀部30°,常規消毒鋪單,采用WatsonJones切口,顯露大粗隆及其下近段股骨7~12 cm,牽引復位,同樣恢復股骨內后側皮質的連續性,復位滿意后,于股骨外側皮質中線大粗隆下約2.0 cm處放置135°導向器,沿股骨頸縱軸平行且位于股骨頸中心鉆入導針1枚,鉆入定位導針時注意保持一定前傾角,C臂透視正、側位均位于股骨頸內中心位置。針尖深度至股骨頭軟骨下方約0.5~1.0 cm處為宜。為了維持不穩定骨折的暫時性穩定,可在第一根導針的近端13 mm位置通過導針定位器打入另一個平行導針,這樣可以防止擴孔時導針有可能在退出時出現骨折的再移位。測量導針長度,選擇合適的粗螺紋釘,用DHS三聯擴孔器擴孔、攻絲后擰入粗螺釘。拔出導針,安裝套筒鋼板,鋼板各孔依次鉆孔、測深、攻絲后擰入相應長度螺釘。對術前復位欠佳者,手術中可適當撬撥,爭取近乎解剖復位后再打導針;對固定后穩定性欠佳,如大粗隆處松動的,可于大粗隆處加用1枚拉力螺釘固定;對骨折粉碎嚴重或有骨缺損的給予一期植骨處理。后再用C臂透視確定骨折對位,固定滿意后,生理鹽水仔細沖洗傷口,徹底止血,留置引流管,逐層關閉傷口。

  1.2.3 術后處理:嚴密觀察病人生命體征,患肢外展15°,腘窩墊高使膝關節屈曲20°,患足穿“丁”字防旋鞋置中立位,無需行骨牽引、皮牽引等;加強監測及護理,防止肺、泌尿系感染,深靜脈血栓形成,褥瘡等并發癥。常規給予輸液抗生素治療1周,同時繼續治療并存病。術后1~2 d拔除引流管,拔除引流管當天拍片復查,術后第3天可行股四頭肌的主動收縮功能鍛練及踝關節屈伸活動,12~14 d拆線,4周內避免盤腿、側臥及下床負重,穩定性骨折4~8周,非穩定性骨折8~10周扶拐下床,不負重到部分負重練習,待X線片證實有明顯大量骨痂生長后,方可開始負重行走。

  2 結果

  本組患者均獲得隨訪,隨訪時間6~18個月,平均隨訪時間9.2個月,術后髖關節功能按Harris評定標準,即疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動范圍評分,總分為100分,優90~100分,良80~89分,可70~79分,差<70分。本組優72例,良7例,可8例。髖關節功能優良率為90.8%。并發癥:3例髖內翻,2例延遲愈合,無1例死亡,無切口感染、深靜脈血栓形成、骨折未愈合及內固定斷裂等并發癥。

  3 討論

  3.1 手術的必要性 股骨粗隆間骨折多發生于老年患者,常伴有心、腦血管等重要臟器疾病,非手術療法因長期臥床、內科并發癥多、病死率高而逐漸被放棄,目前多主張手術內固定治療,其治療依據有二,即減少并發癥和降低病死率[4]。根據國外文獻報告,65歲以后上老年人髖部骨折保守治療,只有50%能恢復獨立生活,恢復到傷前水平的僅25%,而手術治療80%以上的患肢功能恢復滿意。手術治療股骨粗隆間骨折可以盡早使病人離床活動,減少臥床并發癥,恢復肢體功能。

  3.2 DHS的特點 結構上由一根沿股骨頭方向較粗的滑動螺釘和側方套筒鋼板組成,縮短了作用于負重軸中心的力臂,從而降低了內翻塌陷和固定失敗的危險性,同時在滑動加壓髖螺釘在給內側股骨矩加壓同時給予外側皮質一定程度的壓力,對骨折斷端提供了堅強的內固定。DHS粗螺紋釘為半螺紋,能有效抓持股骨頭頸部,可使骨折遠近端相互靠近,起靜力加壓作用,該釘尾端有滑動槽,通過套筒鋼板與尾加壓釘相連,人體負重時,軸向壓力分量作用可能使骨折斷面持續性、動態的軸向加壓。同時,可抵抗向內的內翻應力和股骨干的軸向壓力。因此,DHS系統具有良好的抗彎力及強大的承重能力。采用DHS固定后,骨折端即刻獲得穩定,緩解了疼痛,有利于早期功能鍛煉,減少并發癥。其缺點是:不能有效的防止骨折端旋轉移位;手術過程中,滑動釘在股骨頭和頸內的位置須借助X線透視來完成;術中剝離范圍大,出血多;對不穩定型骨折,尤其內側皮質缺損、粉碎或移位,負重時對內固定器的內翻應力增大,容易出現螺釘切割股骨頭、釘板交界處疲勞斷裂、螺釘退出、骨折不愈合或畸形愈合。

  3.3 DHS適應證及手術時機的選擇 DHS可以適應大多數粗隆間骨折及粗隆下骨折。DHS是一種部分載荷的釘板內固定系統,對嚴重骨質疏松患者,骨質對抗頭釘的剪切力、扭轉力的能力差,易出現主釘穿出股骨頸、螺釘松動等缺陷。由于DHS具有滑動、加壓雙重功能,而A3型骨折和反粗隆骨折的骨折近端發生移位的方向與DHS螺釘滑動方向一致,無法實現骨折端的加壓;相反,固定還會促使骨折近端向外移位,成為DHS內固定的禁忌證。DHS術式的抗旋轉作用較弱,對股骨粗隆間嚴重粉碎性骨折,易致術后發生骨折碎塊的移位,出現髖內翻,影響療效。Hardy等[5]認為對于穩定型股骨轉子間骨折動力髖螺釘(DHS)較適合,而不穩定型則應首選股骨近端髓內釘(PFN)固定。

  目前手術時機與病死率的關系尚有爭議,年輕患者可考慮急癥手術,老年患者一般不宜行急癥手術,因為大多數老年患者常有多種內科疾病,手術風險大,術前經12~24 h的內科檢查和治療是必要的,但是不能耐受過長時間的耽擱。Zuckerman等[6]認為如果患者內科情況穩定,推遲固定超過3 d,術后1年內的死亡率將增加1倍,入院后1~3 d手術,早期手術可以減少術后并發癥。

  3.4 手術操作中注意的問題 DHS具有靜態加壓和動態加壓作用,在治療粗隆部骨折時受到普遍重視。要達到良好的效果,手術操作中應注意以下問題,①良好的復位:充分復位是治療髖部移位骨折的第一步,也是最重要的一步。任何內固定都不能補償復位不良,尤其對于老年人更是如此。良好的復位是保證骨折穩定和愈合的重要因素。對術前復位欠佳者,手術中可適當撬撥,爭取近乎解剖復位后再打導針。②粗螺釘的長度和位置:正位X光片上,螺釘應緊貼股骨矩,位于股骨頸的內下限,側位片螺釘應位于頸的中心,螺釘尖端位于股骨頭軟骨面下0.5~1 cm。從生物力學上分析,如螺釘在股骨頸的外上限,螺釘的受力點為股骨頭端與股骨外側皮質兩點,而位于內下限時,受力點增加了股骨矩,變成了3點受力;側位X光片加壓螺釘位于股骨頭、頸中心偏后,使骨折間的剪切力變成嵌插力,這樣使骨折的穩定性大大增加。③小粗隆及股骨矩部位骨折片的復位:小粗隆的骨小梁向上對股骨矩有一定的支撐作用,因此用拉力螺釘或鋼絲固定小粗隆是十分必要的。著重骨折內后側骨塊的整復和對小粗隆的固定,可以增加骨折的穩定性,恢復骨折近端的支撐作用,也可在緊貼股骨頸上緣再加一枚長的松質骨螺釘,克服了DHS防旋能力不足的問題,降低了髖內翻的發生率。傳統的方法均忽視了小粗隆和股骨矩后內側骨質的復位,導致了髖內翻、內固定斷裂等并發癥。從生物力學分析,股骨外側為張力側,如內后側骨皮質不連續,勢必使內側失去抗張力作用,因此外側的鋼板長期處于抗張力狀態勢必造成鋼板疲勞性斷裂。Jacobs等[7]認為粗隆部骨折是否穩定,內側骨皮質是否連續何種內固定,如內側皮質骨不完整,其連續性中斷,骨折塊將發生旋轉內翻,直至內側皮質骨兩端相嵌連接為止。④套筒鋼板應有足夠的長度,置入后應與股骨外側骨皮質相貼,否則會使骨折固定不牢,螺釘松動,鋼板斷裂。⑤安全位置的選擇要一次成功。因DHS螺釘粗大,股骨頸的周徑較小,在使用三聯擴孔器以前,一定要認真閱片,判定定位針是否在安全位置上,否則重新定位。如多次開孔,則易造成股骨頭缺血性壞死或螺釘失去牢靠的支撐點。⑥肌肉的保護作用。肌肉是股骨負荷的主要來源,這種負荷對骨折愈合、改建和塑形非常重要。肌肉收縮對骨骼有保護作用,肌肉的協同和保護作用會減小和抵消有害應力,肌肉的張力帶作用可減小股骨近端張力[8]。所以,在手術時應注意保持重要肌肉的完整性。

  3.5 術后并發癥

  3.5.1 髖內翻:DHS固定股骨粗隆間骨折主要依靠鋼板固定股骨外側骨皮質,從而分擔張應力傳導。若存在小粗隆、股骨矩、粗隆后方、粗隆冠狀面等部分或全部破壞,使骨折端內側應力缺乏足夠的支撐,造成骨折不穩定,從而導致髖內翻畸形的發生。具體原因為:①螺釘放置在股骨頭的前上部分;②沒有獲得穩定復位,尤其是術中未重視小粗隆的解剖復位;③螺釘加壓過大;④釘筒放置不確切,不能滑動;⑤骨質疏松不能獲得確切的固定。

  預防措施:①術前詳細了解骨折類型,可用CT或CT重建技術以明確骨折移位和骨缺損情況,以便內固定物的選擇;②重視術中良好的復位,小粗隆等骨折塊移位明顯者應采用拉力螺釘固定,粗隆冠狀面暴裂型骨折應加用DHS粗隆穩定鋼板,粗隆后方骨缺損嚴重時要植骨填充;③術后正確的功能鍛煉,負重的時間和程度應依據患者的年齡、骨的質量、骨折類型、復位滿意度及體重情況等全面考慮。

  3.5.2 深靜脈血栓形成和肺栓塞:深靜脈血栓形成可繼發遠期下肢深靜脈功能不全和致命的肺栓塞,是一種嚴重的圍手術期并發癥。其發病機制主要有:①靜脈血流滯緩,②血管內皮損傷,③高凝狀態。低分子肝素是預防術后深靜脈血栓形成的首選藥物,可在DHS術后常規應用。

  3.5.3 術后感染:術后感染是DHS內固定術后嚴重的并發癥之一,也是導致手術失敗的原因之一。本組87例,術后無一例感染,具體預防措施如下:①術前預防措施:所有感染病灶均需及時診治,術前應用預防性抗生素,控制導致機體抵抗力下降的因素,仔細檢查手術區域以指導手術入路。②術中預防措施:盡量保證手術室的無菌狀態,減少術中對組織的損傷,徹底止血,提倡使用雙層手套及應用護皮膜粘貼切口周圍的皮膚等。③術后預防措施:防止術后壓瘡,對已形成的血腫應及時行切開清創術;防止血源途徑的感染等。

  3.6 術后功能康復 術后康復對于治療結果有重要影響。一個完善的康復治療計劃不僅能使傷肢功能得到早期恢復,而且對患者體能的恢復與各臟器功能的恢復至關重要。有些老年患者骨折已達到基本愈合,但仍不能進行負重和行走,原因是健康狀況衰弱,體力尚未恢復以致影響康復進程和最終治療結果。術后肢體的康復訓練應盡早開始,在固定牢固的情況下,早期可行CPM機的鍛煉,不但能使關節和肌肉在活動中恢復功能,還能預防下肢深靜脈血栓形成[9]。肌肉的等長收縮與等張收縮,關節的被動與主動運動不僅對肢體運動功能的恢復有利,而且對骨折的愈合也有有益的作用。股骨粗隆間骨折患者術后負重時間應依據骨折類型、移位程度、骨的質量及內固定質量來決定。術后功能康復的最終目標是骨折的愈合,全身健康狀況和生活活動能力恢復到傷前水平,使患者的生活質量得到改善。

  總之,從減少并發癥、降低病死率及恢復肢體功能角度上考慮,我們建議股骨粗隆間骨折應盡量爭取手術治療;而且DHS內固定是治療股骨粗隆間骨折的一種理想方法,療效肯定,值得推廣。但必須遵循嚴格的手術適應證,在術中針對各自特點采取相應的處理方式,達到復位滿意,固定牢固;同時,必須重視圍手術期的治療與護理,以減少并發癥的發生。

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