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經皮切除與膠原酶溶解重疊治療頸椎間盤突出癥

來源:中國民康醫學 作者:孫志偉,白 鵬,于嫣潔 2010-1-13
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摘要: 【摘要】 目的:對頸椎間盤突出癥重疊治療的療效進行評價。方法:2003年10月~2008年10月采用經皮切吸與國產膠原酶重疊治療頸椎間盤突出癥68例。在影像學監視和局部麻醉下進行,對突出節段切吸后,把稀釋的膠原酶100U注入突出的間盤,術后留觀3天,抗感染、脫水、抗過敏治療2天。結論:重疊治療頸椎間盤突出癥損傷小......


【摘要】    目的:對頸椎間盤突出癥重疊治療的療效進行評價。方法:2003年10月~2008年10月采用經皮切吸與國產膠原酶重疊治療頸椎間盤突出癥68例。在影像學監視和局部麻醉下進行,對突出節段切吸后,把稀釋的膠原酶100U注入突出的間盤,術后留觀3天,抗感染、脫水、抗過敏治療2天。隨訪8~12個月。結果:優54例,占79%;良10例,占14%;可4例,占5%。均無并發癥發生。結論:重疊治療頸椎間盤突出癥損傷小,費用低,無危險性,療效好,是值得推廣的治療方法。

【關鍵詞】  經皮切吸 膠原酶 頸椎 椎間盤突出癥

  頸椎間盤突出癥多采用非手術治療,但部分患者難以奏效。對非手術治療無效而又不能耐受手術的患者,采用經皮椎間盤切吸和膠原酶溶核術重疊治療頸椎間盤突出癥,現報告如下:

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 我院自2003年10月~2008年10月采用經皮切吸術,結合國產膠原酶凍干制品治療頸椎間盤突出癥68例。其中,男32例、女36例,年齡28~66歲,平均47歲;病程6個月~3年,平均1年。全部病例均行MRI和CT檢查,結合癥狀、體征得以確診。其中,頸3-4突出8例,頸4-5突出25例,頸5-6突出33例,雙節段突出2例。

  1.2 重疊治療的操作方法 患者仰臥于X線檢查床上,頸部墊軟墊,在透視監視下選定準備手術的椎間隙,以穿刺點為中心常規消毒,在X線監視下用1%利多卡因局部麻醉,用手術尖刀片在穿刺點的皮膚上做一3mm的線形切口,在透視監視下做椎間隙穿刺,抵達纖維環,退出穿刺針芯,將環鋸鉆通纖維環,用髓核鉗夾取髓核,可在360°的任意角度變換鉗口,并前后移動,連接負壓吸引管,接通沖洗液吸引髓核。然后,將工作套管退至纖維環表面,將工作套管向腹側壓10°~15°的角度,再向纖維環內送入,在工作套管內置入特制的穿刺針,在影像監測下針尖不超過椎間盤中線,注入少量空氣,然后將100U的膠原酶緩慢注入即可。拔出工作套管,無菌紗布包扎。

  術后抗菌藥預防感染,臥床休息2天,頸托1周。觀察反應,如出現過敏給予對癥處理。注入膠原酶后由于盤內高壓部分患者出現頸部疼痛,輕者只需臥床休息,重者需口服肌松劑和止痛藥。本組有9例出現疼痛反應,給予對癥處理后,癥狀改善或消除。

  1.3 療效評定標準 術后10天、1個月、6個月,以后每間隔6個月隨訪。療效評估參考改良的Macn的療效評定標準。①優:疼痛消失,恢復正常工作和活動。②良:稍有疼痛,能做正常工作。③可:癥狀有些改善,仍有疼痛,只能做輕工作。④差:癥狀和體征無明顯好轉,需進一步治療。

  2 結果

  優54例(79%),良10例(14%),可4例(5%),優良率94%。除少數出現頸肩疼痛外,無嚴重并發癥發生。

  3 討論

  3.1 重疊治療的適應證[1] ①經影像學確認的下腰椎間盤突出癥,后縱韌帶下型突出癥。②影像學顯示突出物形態規則、表面光滑、界限清楚,無銳角形成。③影像學顯示椎間盤突出的軟組織影不超過椎管矢狀徑的50%。④影像學顯示間盤突出原則上應呈水平狀向椎管內移位,向上、下脫垂不應超過5mm。⑤椎間盤突出有骨化和鈣化者應屬原發性骨化繼發性突出征象。⑥伴有黃韌帶肥厚、骨性側隱窩狹窄者,最近發作病史不應超過半年。⑦開放手術后復發但突出物的形態、大小、范圍需符合前述第1、2、3、4項標準。⑧除外腰椎滑脫、椎體后緣骨贅、非椎間盤源性占位性疾病。

  3.2 重疊治療術的作用機制 椎間盤環是為減低髓核持續存在的張力,而后借助于被張力推壓而向椎管內突出的纖維環和后縱韌帶自身的回收或反彈力,解除對脊髓和神經的壓迫。因此,被椎間盤(髓核)突出所推壓移位的纖維環和后縱韌帶等必須保持其彈性,但彈性存在與否,從影像學上很難得到明確評估;而且多數患者除椎間盤變性、突出外,往往合并有纖維環、韌帶的退變,其彈性減低或消失。以上兩種因素使切吸術在病例選擇以及療效提高等方面存在著限度。再者,頸段解剖不同于腰段,它具有復雜的重要神經血管結構,手術操作空間小,使切吸術的徹底性受到限制。

  基于上述原因,本文提出在切吸術的基礎上,結合膠原酶溶解術,以提高療效。目前,大多學者認為[2~4],膠原酶對膠原具有特異而專一的降解作用。研究表明,隨著年齡增長和退變持續,髓核中黏液多糖和水分減少,髓核內縮并且膠原化,周圍纖維環增厚,膠原纖維成為整個椎間盤的主要成分。膠原酶借助注射到達、集聚椎間盤病變部位,通過突出物(主要成分是膠原)水解后減壓達到治療目的。Kambin[5]認為,椎間盤具有潛在的張力,其大小取決于髓核?中?的?水?分含量,并對盤內容積改變極其敏感。他對10例行椎間盤的這種特殊張力-容積關系,細微的容積改變,可引起盤內壓明顯增高或減低。所以,為了使膠原酶充分發揮其水解作用、防止單純注射后盤內壓急劇增高所致的副作用,在注射前作切吸術,給膠原酶一個作用空間,最大限度地發揮其效能。

  隨著社會節奏的加快,中青年人頸椎間盤突出越來越多,手術的風險較大,保守治療療效差,采用經皮切吸結合膠原酶化學溶解重疊治療頸椎間盤突出癥,創傷小,無并發癥,并取得較好的臨床效果。

【參考文獻】
    [1] 孫 鋼,王晨光.脊柱非血管性介入治療學[M].第1版.山東科學技術出版社,2002:120-121.

  [2] Dabezies EJ,Langford K,Morris J,et al.Safety and efficacy of chymopapain (Discase) in the treatment of sciatica de to a herniated ncleus pulposus:results of a randomized,double blind study[J].Spine,1988,13:561-565.

  [3] Gunzburt R,Fraser RD,Moore R,et al.An experimental study comparingpercutaneousdiscectomy with chemonucleolysis[J].Spine,1993,18:218-226.

  [4] EugeneJ,PeterH,Wright,et al.Safetyof hemonucleolysis[J].Clin Orthop and related Research,1993,293:122-134.

  [5] Kamin P,Brager M.Percutaneousposterolateraldiscectomy:Anatomy and mechanism[J].Clin Onthop,1987,223:145-154.


作者單位:河南第一榮康醫院外三科,河南 新鄉 453003


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