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逆行插管體外沖擊波碎石術治療輸尿管難碎性結石

來源:《現代泌尿外科雜志》 作者:池笑雨,何水清,張 文,果長春 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討輔助逆行插管提高體外沖擊波碎石術(ESWL)治療輸尿管難碎性結石的效果。方法 采用ESWL術中逆行滴注并間斷加壓注入生理鹽水、石蠟油治療經常規ESWL失敗的難碎性輸尿管中上段X線陽性結石44例。結果 治療難碎性輸尿管中上段陽性結石44例,一次治療成功28例,16例無效。結論 ESWL術中逆行灌注生理......


【摘要】    目的 探討輔助逆行插管提高體外沖擊波碎石術(ESWL)治療輸尿管難碎性結石的效果。方法 采用ESWL術中逆行滴注并間斷加壓注入生理鹽水、石蠟油治療經常規ESWL失敗的難碎性輸尿管中上段X線陽性結石44例。結果 治療難碎性輸尿管中上段陽性結石44例,一次治療成功28例,16例無效。結論 ESWL術中逆行灌注生理鹽水、石蠟油有助結石的粉碎與排出。

【關鍵詞】  輸尿管結石 逆行插管 體外沖擊波碎石

  因結石嵌頓、肉芽包裹的輸尿管X線陽性結石(以下簡稱陽性結石)進行常規ESWL治療效果不佳,采取輸尿管鏡碎石,尤其對輸尿管上段結石,創傷及難度偏大,設備要求高。因此,如何充分拓展ESWL這一微創、安全、簡便、廉價的治療方法是一個值得探討的問題。1999年5月~2007年10月,我們對44例經二次常規ESWL治療失敗的難碎性輸尿管中上段陽性結石,于逆行插管下持續并間斷加壓注入生理鹽水,術畢逆行注入石蠟油輔助ESWL治療,療效較好,現報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  臨床資料  本組44例均有腎絞痛發作伴鏡下血尿,病史15~60d。其中男性32例,女性12例,年齡21~61歲(平均38歲)。均為經過二次常規ESWL治療失敗的陽性結石,泌尿系X線平片(KUB)顯示輸尿管上段結石19例,中段結石25例,結石密度均較高或結石邊緣毛刺狀,結石直徑0.8~1.1cm,B超及靜脈腎盂造影(IVP)顯示結石上方腎與輸尿管輕中度積水,結石下方輸尿管不顯影,患側腎功能尚可。

  1.2  治療方法  本組均采取門診膀胱鏡下逆行插入F5導管達3cm以上,導管受阻后,拔除膀胱鏡暫時固定導管于尿道外口,進行ESWL治療(對逆行插管及導管固定困難的輸尿管下段結石,不在此討論范圍)。在ESWL術中逆行持續滴注并間斷加壓推注生理鹽水,術畢逆行注入消毒石蠟油8~10mL后拔除導管。ESWL治療電壓10~12kV,沖擊次數2800~3200次。結石粉碎指征為:術中X線監視下結石體積增大,密度降低或結石變形、散開,術后有碎石屑排出。復查KUB示碎石屑<4mm或消失,視為治療有效。

  2  結    果

  本組44例難碎性陽性結石,其中28例一次碎石成功,術后1~7d有碎石屑陸續排出,術后7~15d行KUB示結石影消失或碎石屑直徑<4mm。另外16例術后1周復查KUB,顯示結石大小、形狀、位置無變化,改行開放或輸尿管鏡下手術

  3  討    論

  ESWL治療泌尿系結石,作為一種微創、簡便、價廉的方法,曾倍受推崇,但近10年來國內外的ESWL應用率明顯下降[1]。究其原因是多方面的,值得提出的是,作為一種單一的治療方法,尤其是對輸尿管結石的治療,其自身的缺陷是顯而易見的,雖然大多數輸尿管結石無需逆行插管均能經常規ESWL粉碎,但是對于結石嵌頓、黏膜水腫、肉芽包裹的輸尿管結石,因結石與輸尿管壁之間缺乏液性間隙,結石表層被ESWL粉碎后不能散開,對后續沖擊波發生折射和散射,減弱了碎石效果[2],即使結石大部分粉碎,也因肉芽阻擋難以排出。本組16例ESWL術失敗改行開放手術的病例中,見結石段輸尿管壁明顯增厚、堅韌,結石雖有程度不同的碎裂,但被肉芽組織緊緊包裹,不能散開。

  國內何俊等[3]主張單純性腎結石和輸尿管上段結石以ESWL治療為主,對于結石稍大者,先插管再碎石,保證ESWL的安全和有效性。我們對于經常規ESWL治療失敗的輸尿管中上段結石,稱其為ESWL難碎性結石,采用術中逆行持續滴注并且間斷加壓推注生理鹽水,以期造成短暫人工輸尿管積水,擴大結石周圍含液性間隙,撐開水腫的黏膜和肉芽包裹,利于結石粉碎,石屑膨脹、散開。術畢逆行注入石蠟油可充分潤滑輸尿管腔,利于碎石屑排出。本組44例難碎性結石中28例一次性碎石成功。說明了逆行插管灌注生理鹽水、石蠟油可提高ESWL的治療效果。倘若無效,再進一步改行內鏡或開放手術,應更為合理。然而,該方法也有其明顯的局限性,例如對輸尿管終末段結石或輸尿管開口異常的患者,因逆行插管或導管固定困難,應采取其他方法治療。

  總之,逆行插管輔助ESWL治療一定程度上彌補了常規ESWL的不足,提高了ESWL的療效,較之內鏡治療更微創,更易操作,設備及技術要求也更低,有利于廣泛開展。

【參考文獻】
  [1]孫西釗. 影響沖擊波碎石療效的因素及對策 [J]. 臨床泌尿外科雜志, 2005, 20(9):513516.

[2]鞠文,楊軍,李兵,等. 輸尿管結石ESWL失敗后輸尿管鏡鈥激光碎石術 [J]. 臨床泌尿外科雜志, 2006, 21(2):106107.

[3]何俊,徐苗,成澤民,等. 上尿路結石的手術方式選擇(附2528例臨床報告) [J]. 現代泌尿外科雜志, 2006, 11(1):4748.(編輯 王瑋)


作者單位:北京豐臺醫院泌尿外科,北京 100071


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