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膀胱全切去帶乙狀結腸原位新膀胱治療膀胱癌(附14例報告)

來源:《現代泌尿外科雜志》 作者:祝黎潔,吳 升,王 忠,尤曉明,邵紅寶,戴 峰,胡 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討可控性去帶乙狀結腸原位新膀胱術的方法和療效。方法 14例膀胱癌患者采用根治性全膀胱切除及可控性去帶乙狀結腸原位新膀胱術治療,對其療效及技術要點進行分析。結果 隨訪14例患者,新膀胱容量170~350mL,平均250mL,膀胱殘余尿0~25mL,平均10mL,最大尿流率14~21mL/s。1例膀胱尿道吻合口狹......


【摘要】    目的 探討可控性去帶乙狀結腸原位新膀胱術的方法和療效。方法 14例膀胱癌患者采用根治性全膀胱切除及可控性去帶乙狀結腸原位新膀胱術治療,對其療效及技術要點進行分析。結果 隨訪14例患者,新膀胱容量170~350mL,平均250mL,膀胱殘余尿0~25mL,平均10mL,最大尿流率14~21mL/s。3月后達到完全自控排尿11例,6月后13例完全自控排尿,1例有不完全性夜間尿失禁。1例膀胱尿道吻合口狹窄伴雙側輸尿管輕度返流,出現腎功能輕度不全,其余13例患者無血漿肌酐、尿素氮升高,無酸中毒及電解質紊亂發生。結論 該術式并發癥少,患者原位可控排尿,顯著提高患者的生活質量。

【關鍵詞】  膀胱癌 根治性全膀胱切除 去帶乙狀結腸原位新膀胱

  2005年5月~2007年2月,我們為14例膀胱癌患者施行膀胱全切及可控性去帶乙狀結腸原位新膀胱術,取得滿意療效,現報告如下。

  1  材料與方法

  1.1  一般資料  本組14例皆為男性,年齡43~76歲,平均67歲。膀胱移行上皮細胞癌13例,腺癌1例。曾單純行經尿道膀胱腫瘤電切4例,開放手術4例,先后有過上述二種手術史者6例。WHO分級,G1期3例(均為多發癌,1例伴癌旁原位癌),G2期8例(多發及復發癌),G3期3例(2例為浸潤癌)。TMN分期,T1N0M0 1例,T2N0M0 11例,T3N1M0 2例。

  1.2  手術方法

  1.2.1  術前準備  術前3d口服甲硝唑及慶大霉素,術前1d禁食,20%甘露醇250mL+5%葡萄糖鹽水1000mL口服,清潔腸道,適當補充電解質,補液3000mL。

  1.2.2  手術要點  行根治性全膀胱切除時,采用英國“GYRUS”雙極等離子分離鉗,低溫電凝包括膀胱兩側韌帶等組織后直接剪開,減少結扎線及組織出血,明顯縮短手術時間。陰莖背深靜脈復合體縫扎后近端剪斷(盡可能不作電灼等熱損傷操作),在靠前列腺尖部剪斷尿道(保留前列腺尖部組織0.5cm,避免損傷尿道外括約肌,但術中應作切緣病理檢查,確定無腫瘤浸潤)。距肛門15cm處近端切取15~20cm乙狀結腸作新膀胱,該腸管兩端保留2~3cm長的結腸帶用于和輸尿管作結腸帶下隧道吻合,中央部保留結腸帶約2cm×2cm,在保留的結腸帶中間剪開和尿道殘端吻合,將其余乙狀結腸網膜帶和獨立帶以及兩帶間的腸壁漿膜層環行肌全部剔除。行新膀胱尿道吻合時,于尿道0、2、4、6、8、10點處采用間斷6針法縫合,經尿道插入F22三腔氣囊導尿管,輸尿管插入F7單 “J”導管作支架引流,支架管遠端穿過新膀胱壁和腹壁單獨引流,常規行膀胱造瘺以利于腸道分泌物排出,避免尿外滲發生,吻合結束后新膀胱完全腹膜外化。

  1.2.3  術后處理  術后第一天即開始行膀胱沖洗,每天用1∶5000呋喃西林液沖洗1次[1],生理鹽水沖洗2次,若引流不通暢黏液堵塞,隨時用生理鹽水注射器沖洗,直到沖洗液澄清為止,沖洗時壓力不宜過高,避免可吸收縫線過早脫落發生尿瘺。術后4周拔除輸尿管支架管,4~6周拔除貯尿囊造瘺管和導尿管,拔尿管前定時夾管擴張以訓練貯尿囊。

  2  結    果

  14例手術均順利,手術時間為6.0~7.5h,平均6.7h,術中出血300~600mL,平均400mL,無手術死亡和再手術者。14例患者隨訪3~21個月,平均8.6個月。患者隨訪期間健康狀況良好,生活自理或能參加正常工作。部分患者有時需手輕按下腹壁輔助排尿,膀胱尿道造影顯示新膀胱呈U形,新膀胱容量170~350mL,平均250mL,膀胱殘余尿0~25mL,平均10mL,最大尿流率14~21mL/s。3月后達到完全自控排尿11例,6月后13例完全自控排尿,1例有不完全性夜間尿失禁。另有1例膀胱尿道造影顯示膀胱尿道吻合口狹窄伴雙側輸尿管輕度返流,血肌酐187.5μmol/L,行超脈沖等離子尿道狹窄瘢痕切除后排尿通暢,血肌酐恢復正常,其余患者無血Cr、BUN升高,無酸中毒及電解質紊亂發生。同術前比較,5例出現不同程度的勃起功能下降。

  3  討    論

  可控性原位新膀胱術現已被公認為尿流改道的最佳術式,但目前許多醫療單位并沒有廣泛開展,主要有以下幾方面顧慮:①尿道膀胱吻合口狹窄;②尿道括約肌損傷出現尿失禁;③新膀胱收縮無力出現尿潴留;④術后早期因腸道分泌物阻塞引起尿液引流不暢導致尿瘺、化學性腹膜炎或腸瘺等嚴重危及患者生命的并發癥發生。我們對14例患者行去帶乙狀結腸可控尿的原位新膀胱術有如下體會:①實驗中發現尿道外括約肌、括約肌與恥骨的聯系結構、支配神經是抗尿失禁的重要因素[2]。因此我們在術中防止尿失禁方面采用高位冷刀切斷陰莖背側靜脈復合體,避免損傷尿道外括約肌以及括約肌與恥骨的聯系結構,在處理前列腺尖部時動作輕柔,保留少部分前列腺尖部組織約0.5cm,可有效保護尿道外括約肌,同時也利于與乙狀結腸新膀胱吻合[3]。通過上述處理將有效避免尿失禁及尿道狹窄發生;②處理膀胱及前列腺側韌帶時,用雙極等離子止血鉗電凝組織后直接切開,無需結扎,明顯縮短手術時間,簡化手術難度;③常規行新膀胱造瘺,容易將結腸分泌的黏液引流出,可有效防止引流不暢新膀胱內壓力增高所致的尿瘺;④新膀胱完成后,一定要將其完全腹膜外化,術后即使有尿外滲,也容易將尿液引流出,而不是讓其進入腹腔內,這樣將大大增加手術的安全性;⑤我們曾經使用5%的碳酸氫鈉膀胱沖洗,發現膀胱內結晶物增多,考慮可能與堿性液不利于堿性的腸道分泌物溶解有關,相關的研究正在進行中,所以術后我們用1∶5000呋喃西林液和生理鹽水沖洗,呋喃西林有利于保持膀胱內無菌,沖洗時一次注水量不宜過多,壓力要小,可反復多次進行,早期沖洗盡量由操作熟練的醫生來完成。

  綜合本組14例患者的治療體會,我們認為本術式具有以下優點:①目前需行全膀胱切除的患者往往有膀胱開放手術史,膀胱周圍有黏連,腹腔鏡切除有難度,開放全膀胱切除手術仍是一個合適的方法;②乙狀結腸距離尿道最近,取帶蒂腸管作原位新膀胱時操作方便[4];③乙狀結腸腸腔相對寬闊,去帶后乙狀結腸成新膀胱貯尿囊容量大大增加,可顯著降低囊內壓力[5],有利于減少尿液成分的吸收,對避免嚴重的水電解質紊亂有很大幫助[6];④乙狀結腸較回腸黏液分泌相對少,有利于尿液排出;⑤患者可自主排尿,不影響日常活動,極大提高了生活質量,即使有不全性尿失禁出現,生活護理也比腹壁造口的新膀胱方便;⑥雙極等離子止血鉗低溫電凝時,注意保護雙側性神經,冷刀剪斷陰莖背深靜脈復合體,有利于性功能保留。⑦乙狀結腸較短的患者不可勉強采用該術式。

【參考文獻】
  [1]周玉虹,張偉,王巖,等. 回腸代膀胱術后患者代膀胱腸黏液分泌規律的研究 [J]. 中華護理雜志, 2004, 39(8):571572.

[2]Ludwikowski BI. The development of the external urethral sphincter in humans [J]. BJU International, 2001, 87:565568.

[3]李虎林,劉春曉,張風林,等. 去帶乙狀結腸原位膀胱術50例臨床分析 [J]. 中華泌尿外科雜志, 2004, 25(5):314315.

[4]Fujisawa M, Gotoh A, Nakamural M, et al. Long term assessment of serum vitamin B(12) concentration in patients with various types of orthotopic intestinal neobladder [J]. Urology, 2000, 56:236240.

[5]周福祥,梅驊,陳凌武,等. 去帶可控盲升結腸膀胱術的尿動力學試驗與臨床研究 [J].中華泌尿外科雜志, 2000, 21(2):99101.

[6]Repassy DL, Becsi A, Tamas G, et al. Metabolic consequences of orthotopic ideal neobladder [J]. Acta Chir Hung, 1999, 38:32328.


作者單位:1. 南通大學第三附屬醫院泌尿外科,江蘇無錫 214041;2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿外科,上海 200011


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