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坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉在輸尿管下段結石輔助排石中的作用

來源:《現代泌尿外科雜志》 作者:曹正國,孫友文,諸禹平,周林玉,吳 斌,董曉程 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 目的 評價坦索羅辛與雙氯芬酸鈉聯合治療在輸尿管下段結石輔助排石中的臨床效果。方法 91例確診單純輸尿管下段結石的患者,年齡18~57歲,結石4~10mm,隨機分為3組:空白對照組、坦索羅辛(0。2mg,1次/d)對照組、聯合治療組(服用坦索羅辛和雙氯芬酸鈉)。3組間患者的年齡、性別、結石直徑等差異均無統計學......


【摘要】    目的 評價坦索羅辛與雙氯芬酸鈉聯合治療在輸尿管下段結石輔助排石中的臨床效果。方法 91例確診單純輸尿管下段結石的患者,年齡18~57歲,結石4~10mm,隨機分為3組:空白對照組、坦索羅辛(0.2mg,1次/d)對照組、聯合治療組(服用坦索羅辛和雙氯芬酸鈉)。3組間患者的年齡、性別、結石直徑等差異均無統計學意義。隨訪1周,觀察結石排出率、結石排出時間、腎絞痛發生、鎮痛劑使用情況和藥物不良反應。結果 聯合治療組、坦索羅辛組的結石完全排出率分別為90.0%、69.0%,均顯著高于對照組的40.0%(P均<0.05);結石排出時間、腎絞痛發生率和鎮痛劑的使用率分別為(8.20±1.56)d、20.0%、3.3%和(9.21±1.59)d、44.8%、20.7%,也均顯著低于對照組的(11.40±1.73)d、64.0%和48.0%(P均<0.05)。且聯合治療組的結石排出率明顯高于坦索羅辛組,結石排出時間、腎絞痛發生率和鎮痛藥使用率也均低于后者。3組患者均未觀察到明顯的藥物不良反應。結論 坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉可明顯促進輸尿管下段結石排出,緩解腎絞痛發生,可作為一種有效的輸尿管下段結石輔助藥物療法。

【關鍵詞】  輸尿管下段結石 坦索羅辛 雙氯芬酸鈉 藥物排石治療

  Evaluation of efficacy of tamsulosin and diclfenac sodium for medical expulsive treatment of lower ureteral calculi

  Cao Zhengguo, Sun Youwen, Zhu Yuping, Zhou Linyu, Wu Bin, Dong Xiaocheng

  (Department of Urology, Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical College, Hefei 230001, China)ABSTRACT: Objective  To evaluate the efficacy of tamsulosin association with diclfenac sodium used to accelerate the expulsion of stones during the medical expulsive treatment of lower ureteral calculi to allow spontaneous passage. Methods  A total of 91 consecutive patients with single radiopaque lower ureteral calculi were enrolled in the study. The stone diameter was 4~10mm and patient age was 18~57 years. All patients were randomized in three groups. Group 1 did not receive any medical treatment as blank control group. Group 2 received tamsulosin 0.2mg/day and group 3 received tamsulosin plus diclfenac sodium (50mg, twice a day) for two weeks. No significant differences were found among the three groups concerning age, gender distribution and maximum stone diameter. Efficacy was evaluated in term of stone expulsion rate, expulsion time, pain episodes, analgesic use and adverse drug reaction during a week of followup. Results  The successful stone expulsion rate was 90.0% and 69.0% in the combination treatment group and tamsulosin group, which was significantly higher than 40.0% in the control group (P<0.05). The stone expulsion time, pain episodes rate and analgesic use rate were (8.20±1.56) days, 20.0%, 3.3% and (9.21±1.59) days, 44.8%, 20.7%, which were also significantly lower than those in the control group, which were (11.40±1.73) days, 64.0% and 48.0%, respectively. Moreover, the stone expulsion rate and expulsion time of the combination group were significantly higher than those of the tamsulosin group, while pain episodes rate, analgesic use rate were significantly lower. No serious adverse drug reaction was found in the three groups. Conclusion  The combined use of tamsulosin and dicfenac sodium increases stone expulsion and relieves renal colic episode, which should be recommended in the treatment for lower ureteral calculi.

  KEY WORDS: lower ureteral calculi; tamsulosin; diclfenac sodium; medical expulsive treatment


  近年來,尿結石藥物輔助治療特別是選擇性α1受體阻滯劑(坦索羅辛)對輸尿管下段結石的輔助排石作用越來越受到國內外臨床泌尿外科的重視[1]。而非甾體類抗炎鎮痛藥(雙氯芬酸鈉)在減輕輸尿管水腫和疼痛發作風險上的效果也比較令人滿意。目前國內外還少見坦索羅辛與雙氯芬酸鈉聯合治療輸尿管下段結石的研究報道。作者做了一些隨機對照研究,現將結果報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  臨床資料  2006年1月~2008年1月對就診于安徽醫科大學附屬省立醫院泌尿外科的輸尿管下段結石患者進行篩選。患者入選標準:成年患者,均經泌尿系B超、尿路平片(plain film of kidneyureterbladder, KUB)和(或)靜脈尿路造影證實為單側不透X線的單發輸尿管下段結石,結石直徑4~10mm,結石以下尿路無梗阻,血常規、腎功能正常,愿接受保守治療。排除標準:嚴重尿路感染、中度以上腎積水、嚴重嵌頓性結石、有尿結石干預史、結石自排史、多發性結石、孤立腎、消化道潰瘍、引起排尿功能障礙的疾病(如神經源性膀胱、嚴重糖尿病)、孕婦、嚴重的心、肺、肝等臟器功能不全、低血壓或高血壓、研究藥物過敏者、正在使用與試驗藥物配伍禁忌或影響試驗藥物療效的藥物者(如心血管藥物、鎮痛藥、α受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑)。經篩選,將符合標準的91例患者按隨機數字表分為對照組、坦索羅辛組和坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉治療組。3組患者的一般資料見表1,差異均無統計學意義(P>0.05)。表1  3組輸尿管下段結石患者治療前的一般資料

  1.2  治療方法  對照組多飲水,觀察結石排出;坦索羅辛組口服坦索羅辛0.2mg(日本安斯泰來制藥株式會社),1次/d;聯合治療組除口服坦索羅辛外,加服雙氯芬酸鈉50mg(中國藥科大學制藥有限公司),2次/d,共服藥2周,然后隨訪1周。所有治療均取得患者知情同意并簽署同意書,方案通過倫理委員會的審查。治療和隨訪期間均鼓勵所有患者每日飲水不少于2L和多做蹦跳運動;收集尿液,肉眼觀察有無結石排出。在此期間如有腎絞痛發作,給予鎮痛藥物哌替啶治療。每周復查B超或KUB,了解結石排出情況,記錄結石排出時間、腎絞痛發作次數和程度、鎮痛藥的使用、有無藥物的不良反應等。結石排出后即停止治療。治療或試驗中斷的標準:對藥物發生嚴重不良反應者、腎絞痛難以控制(超過24h)、因各種原因要求停止治療或改用其他方法,如體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)或輸尿管鏡碎石/取石術等。在試驗結束的第三周末檢查,對結石排出仍不滿意者,根據病情和本人意愿決定繼續保守治療或其他方法治療。

  1.3  療效評價  觀察結石完全排出率和排出時間、腎絞痛發作次數及程度、哌替啶使用次數和劑量、藥物的不良反應、改用其他方法治療的介入率等。

  1.4  統計學分析  采用SPSS 11.5統計軟件包分析,選擇性采用χ2檢驗和t檢驗,檢驗水準為α=0.05。

  2  結    果

  對照組有1例因腎絞痛超過24h而剔除試驗,5例因試驗中改用輸尿管鏡碎石術而退出研究;坦索羅辛組有1例因改用輸尿管鏡碎石術而退出研究;聯合治療組無1例退出。對照組選用其他療法介入率為16.1%,顯著高于聯合治療組(P<0.05)。聯合治療組、坦索羅辛組的結石完全排出率均顯著高于對照組,結石排出時間、腎絞痛發生率和哌替啶的使用率也均顯著低于對照組(P均<0.05)。且聯合治療組的結石排除率明顯高于坦索羅辛組,結石排出時間、腎絞痛發生率和鎮痛藥使用率也均明顯低于后者。3組患者均未觀察到明顯的藥物副作用(P>0.05)。3組患者治療后的情況比較見表2。表2  3組患者治療后的情況比較

  3  討    論

  近年來,隨著ESWL和輸尿管鏡取石/碎石術的廣泛應用,輸尿管下段結石的治療方法有了更多的選擇,但尿結石的藥物輔助治療(medical expulsive treatment, MET)仍具有不可替代的作用。MET包括α1受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、前列腺素合成酶抑制劑、激素等,它們在輸尿管結石藥物排石中各自發揮不同的功效,逐漸受到國內外臨床的重視。

  輸尿管結石在排出過程中,輸尿管黏膜受結石刺激引起輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫、感染及腎絞痛,從而造成結石滯留,引起并可能加重腎積水。因此,針對以上因素合理進行藥物治療有助于促進結石的排出和緩解癥狀。而如何解除或減輕輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫則是治療的關鍵。研究表明輸尿管平滑肌存在α、β和膽堿能受體,以α受體為主,其中最重要的α1 D受體主要分布于遠端輸尿管和逼尿肌,其密度明顯高于α2和β受體。在已知的亞型中,α1 D受體對遠端輸尿管痙攣和逼尿肌收縮所起的作用最強,尤其是壁段輸尿管,因而在下段輸尿管的生理方面起著重要作用[3]。α1受體阻滯劑能抑制輸尿管張力,減弱其蠕動頻率和幅度,因而可降低壁段輸尿管壓力,增強尿液的傳輸能力和尿流脈沖,相應增加輸尿管下段結石上方的壓力,總體作用是在結石周圍的壁段建立了一個壓力梯度、結石下段的輸尿管相對擴張,最終形成一個較強的推力促使結石排出[4]。由于壁段輸尿管管道對結石下移的阻礙最大,故α1受體是最理想的治療靶點。已有研究證明,α1受體阻滯劑能明顯促進輸尿管下段結石的排出[5]。本研究中坦索羅辛治療組的排石率為69.0%,說明坦索羅辛具有很好的排石效果。此外,作者還發現坦索羅辛組腎絞痛的發生率和鎮痛劑的使用率也均顯著低于對照組,這與其他學者的研究結果一致[6]。其機制可能是坦索羅辛通過舒張輸尿管平滑肌、抑制其痙攣所造成的不規則逆行蠕動,同時也抑制C纖維和交感節后神經、阻滯疼痛信號向中樞神經系統傳導從而有效控制腎絞痛。

  雙氯芬酸鈉通過阻斷前列腺素的合成,減輕結石嵌頓部位的局部水腫和炎癥,松弛腎盂和輸尿管肌張力、降低腎內壓,從而控制腎絞痛和促進結石下移。基于雙氯芬酸鈉具有緩解腎絞痛的作用,目前臨床有多項研究來觀察其在促進輸尿管結石排石中的潛在可能性。Ahmad等[7]研究發現雙氯芬酸鈉對輸尿管結石的排石率達57.5%,64%的腎絞痛可獲得完全緩解,且無其他不良反應。由于雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫,減少疼痛發作風險,促進結石排出,中華醫學會泌尿外科分會高度推薦雙氯芬酸鈉可作為輸尿管結石的保守治療手段之一[8]。基于前期國內外學者的研究,且排石高峰時間多為用藥后10d內,故本研究設定治療期限為2周、觀察1周,而且作者也認為MET時間亦不宜過長,以防發生尿路感染、腎功能損傷和藥物的不良反應。本研究證實坦索羅辛聯合雙氯芬酸鈉對輸尿管下段結石的排石率明顯較單用坦索羅辛提高、排石時間也大為縮短,且腎絞痛的發生率和鎮痛劑的使用率均明顯降低,最大程度地減少使用其他治療或有創治療的需要及節省醫療費用。同時本研究也未觀察到任何藥物的明顯不良反應,僅有5例患者發生輕微頭暈、乏力、鼻塞,因對治療無影響,故未給予對癥處理。

  綜上所述,聯合應用坦索羅辛和雙氯芬酸鈉治療輸尿管下段結石安全、有效,可以明顯提高排石率,縮短排石時間和減少鎮痛藥的使用,推薦可作為輸尿管下段結石藥物治療的一種新選擇方法。

【參考文獻】
  [1]Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, et al. Efficacy of alphablockers for the treatment of ureteral stones [J]. J Urol, 2007, 177(3):983987.

[2]Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a metaanalysis [J]. Lancet, 2006, 368(9542):11711179.

[3]Sigala S, dellabella M, Milanese G, et al. Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter [J]. Neurourol Urodyn, 2005, 24(2):142148.

[4]Yilmaz E, Batislam E, Basar MM, et al. The comparison and efficacy of 3 different alpha1adrenergic blockers for distal ureteral stones [J]. J Urol, 2005, 173(6):20102012.

[5]Erturhan S, Erbagci A,Yagci F, et al. Comparative evaluation of efficacy of use of tamsulosin and/or tolterodine for medical treatment of distal ureteral stones [J]. Urology, 2007, 69(4):633636.

[6]Gravas S, Tzortzis V, Karatzas A, et al. The use of tamsulozin as adjunctive treatment after ESWL in patients with distal ureteral stone: do we really need it? Results from a randomised study [J]. Urol Res, 2007, 35(5):231235.

[7]Ahmad M, Chaughtai MN, Khan FA. Role of prostaglandin synthesis inhibitors in the passage of ureteric calculus [J]. J Pak Med Assoc, 1991, 41(11):268270.

[8]那彥群. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南 [M]. 北京:人民衛生出版社, 2007:262265.


作者單位:安徽醫科大學附屬省立醫院泌尿外科,安徽合肥 230001


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