摘要: 慢性硬膜下血腫（CSDH）系屬頭傷后3周以上始出現的癥狀，為位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫。5人/10萬人，為硬膜下血腫的25%，單側血腫為主，其中雙側血腫占20%～25% ［1］ 。我們從1996年2月～2003年6月對此病行顱骨鉆孔引流術，出現術后再出血的7例，現報告如下。 1 臨床資料7例慢性硬膜下血腫（CSDH），男6例......
1 臨床資料
7例慢性硬膜下血腫（CSDH），男6例，女1例，年齡29～82歲，平均62歲。2例有明顯頭部外傷史（其中1例9年前行顱咽管瘤手術，腫瘤復發伴癲癇大發作頻繁，藥物控制效果差）;5例不明確，病程1～3個月。頭痛6例，一側肢體無力2例，偏癱2例，精神癥狀6例，視力減退2例;術前神志清楚2例，嗜睡3例，昏迷2例;一側瞳孔散大2例;大小便失禁2例;入院前CT掃描雙側血腫1例，單側血腫6例;低密度改變者5例，等密度或混合密度2例。腦中線結構移位<1.0cm1例，1.0～2.0cm4例，>2.0cm2例。
2 治療與結果
所有病例均行顱骨鉆孔引流術（BHID）。3例術后24h內各種癥狀明顯改善，24h后出現頭痛、嘔吐、煩躁不安，又出現肢體功能障礙，與術前比較無明顯改變，術后1天后急查CT發現硬膜外血腫;2例術后自覺癥狀減輕，但肌力未恢復正常，仍有明顯精神癥狀，術后4天CT復查發現硬膜下血腫（原位又出現）。2例術后治愈出院（住院10天），出院30天后，1例因同側肢體無力，1例因對側肢體無力再次入院，CT檢查提示慢性硬膜下血腫（CSDH）（1例同側，1例對側）。3例硬膜外血腫，行擴大骨窗清除血腫，懸吊硬腦膜后治愈;4例硬膜下血腫，1例行小骨窗血腫清除術，3例再行硬膜下鉆孔引流術。均痊愈。
3 討論
目前多數研究表明，血腫不斷擴大與病人腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關。血腫外膜中除紅細胞外，尚有大量嗜酸粒細胞浸潤，并在細胞分裂時有脫顆粒現象，這些顆粒基質內含有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解、抑制血小板凝集，故而誘發慢性出血 ［2］ 。硬膜下鉆孔引流術正是基于以上原理發展而成，其操作簡單安全、創傷小，療效可靠。我們在CT定位下，采用鉆孔引流術，給予無菌生理鹽水反復沖洗至引流液顏色變清。術后持續引流3～5天，一般不超過1周，拔除引流管前復查CT，觀察血腫變化情況。慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術后，再發生血腫的原因，我們體會有以下幾點:（1）原血腫清除不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解產物，使血腫內膜緩慢持續出血再次形成慢性硬膜下血腫。（2）手術過程插入導管方法不當，導管穿過血腫內膜損傷皮層小血管，引起出血，形成硬膜下血腫。（3）巨大的慢性硬膜下血腫手術時，血腫清除過快，顱內壓驟降，使受壓移位的腦組織快速復位，可引起對側橋靜脈的撕裂，而發生對側硬膜下血腫。（4）顱骨鉆孔緣及硬腦膜上出血處理不夠妥當。顱內壓下降后，出血滲入顱骨內板下，使硬腦膜剝離形成硬膜外血腫。（5）血腫清除過快，顱內壓驟減，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨內板之間小血管撕裂，形成硬膜外血腫。（6）老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難。（7）血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合。（8）血腫腔內血凝塊未能徹底清除。（9）有新鮮出血而致血腫復發。
預防再發血腫的方法:我們體會術后宜采取頭低位，臥向患側，多飲水，不用強力脫水劑，適當補充低滲液體，主要有以下幾點:（1）沖洗血腫時，沖洗液量要多，但不能用力過猛，盡可能將原血腫清除干凈。（2）留置的引流管不宜過硬，選用優質硅膠管為宜，它柔軟但韌性較好，不易壓扁或 扭曲。（3）引流管固定要牢固，避免因病人頭部活動而引起引流管的移位。（4）定位要準確，鉆孔處應在血腫中心區，避免靠近血腫邊緣，防止顱骨鉆孔時推移硬腦膜。（5）鉆孔后應在骨孔緣咬一斜坡樣骨槽，便于引流管不成角固定。（6）骨孔緣及硬腦膜的出血應妥善止血，用雙極電凝及骨蠟，必要時行硬腦膜懸吊。（7）手術時緩慢減壓，不使顱內壓驟降，控制血腫排出速度，緩慢引流，使顱內壓逐漸下降。（8）術后定期復查CT，觀察血腫的變化。當術后病人意識惡化，癥狀體征不能改善或改善后又惡化，出現新的神經系統癥狀，引流管有新鮮血流或破碎腦組織流出，應及時復查CT，查明原因，采取相應措施處理。注意術后殘腔積液、積氣的吸收，腦組織膨起需時10～20天 ［2］ ，故應作動態的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。
參考文獻
1 賈寶祥.顱內血腫微創清除技術.北京:衛生部臨床應用培訓教材，2003，30.
2 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2000，336-338.
（收稿日期:2003-09-26）
作者單位:1 476400河南省夏邑縣中心醫院神經外科
2河南省夏邑縣人民醫院神經外科
（編輯李 陽）
