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慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后再發血腫的臨床診治

來源:INTERNET 作者:邵世清 李勝利 2005-7-19

摘要: 慢性硬膜下血腫(CSDH)系屬頭傷后3周以上始出現的癥狀,為位于硬腦膜與蛛網膜之間,具有包膜的血腫。5人/10萬人,為硬膜下血腫的25%,單側血腫為主,其中雙側血腫占20%~25% [1] 。我們從1996年2月~2003年6月對此病行顱骨鉆孔引流術,出現術后再出血的7例,現報告如下。 1 臨床資料7例慢性硬膜下血腫(CSDH),男6例......


    慢性硬膜下血腫(CSDH)系屬頭傷后3周以上始出現的癥狀,為位于硬腦膜與蛛網膜之間,具有包膜的血腫。好發于小孩及老年人,年發生率1~2人/10萬人,老年人約16.5人/10萬人,為硬膜下血腫的25%,單側血腫為主,其中雙側血腫占20%~25% [1] 。本病頭傷輕微,起病隱匿,臨床表現無明顯特征,容易誤診。從受傷到發病的時間一般在1~3個月,個別文獻報告有長達30年之久者。我們從1996年2月~2003年6月對此病行顱骨鉆孔引流術,出現術后再出血的7例,現報告如下。

1 臨床資料

7例慢性硬膜下血腫(CSDH),男6例,女1例,年齡29~82歲,平均62歲。2例有明顯頭部外傷史(其中1例9年前行顱咽管瘤手術腫瘤復發伴癲癇大發作頻繁,藥物控制效果差);5例不明確,病程1~3個月。頭痛6例,一側肢體無力2例,偏癱2例,精神癥狀6例,視力減退2例;術前神志清楚2例,嗜睡3例,昏迷2例;一側瞳孔散大2例;大小便失禁2例;入院前CT掃描雙側血腫1例,單側血腫6例;低密度改變者5例,等密度或混合密度2例。腦中線結構移位<1.0cm1例,1.0~2.0cm4例,>2.0cm2例。

 2 治療與結果

所有病例均行顱骨鉆孔引流術(BHID)。3例術后24h內各種癥狀明顯改善,24h后出現頭痛、嘔吐、煩躁不安,又出現肢體功能障礙,與術前比較無明顯改變,術后1天后急查CT發現硬膜外血腫;2例術后自覺癥狀減輕,但肌力未恢復正常,仍有明顯精神癥狀,術后4天CT復查發現硬膜下血腫(原位又出現)。2例術后治愈出院(住院10天),出院30天后,1例因同側肢體無力,1例因對側肢體無力再次入院,CT檢查提示慢性硬膜下血腫(CSDH)(1例同側,1例對側)。3例硬膜外血腫,行擴大骨窗清除血腫,懸吊硬腦膜后治愈;4例硬膜下血腫,1例行小骨窗血腫清除術,3例再行硬膜下鉆孔引流術。均痊愈。

3 討論

目前多數研究表明,血腫不斷擴大與病人腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關。血腫外膜中除紅細胞外,尚有大量嗜酸粒細胞浸潤,并在細胞分裂時有脫顆粒現象,這些顆粒基質內含有纖維蛋白溶解酶原,具有激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解、抑制血小板凝集,故而誘發慢性出血 [2] 。硬膜下鉆孔引流術正是基于以上原理發展而成,其操作簡單安全、創傷小,療效可靠。我們在CT定位下,采用鉆孔引流術,給予無菌生理鹽水反復沖洗至引流液顏色變清。術后持續引流3~5天,一般不超過1周,拔除引流管前復查CT,觀察血腫變化情況。慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術后,再發生血腫的原因,我們體會有以下幾點:(1)原血腫清除不徹底,殘留較多的纖維蛋白降解產物,使血腫內膜緩慢持續出血再次形成慢性硬膜下血腫。(2)手術過程插入導管方法不當,導管穿過血腫內膜損傷皮層小血管,引起出血,形成硬膜下血腫。(3)巨大的慢性硬膜下血腫手術時,血腫清除過快,顱內壓驟降,使受壓移位的腦組織快速復位,可引起對側橋靜脈的撕裂,而發生對側硬膜下血腫。(4)顱骨鉆孔緣及硬腦膜上出血處理不夠妥當。顱內壓下降后,出血滲入顱骨內板下,使硬腦膜剝離形成硬膜外血腫。(5)血腫清除過快,顱內壓驟減,硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨內板之間小血管撕裂,形成硬膜外血腫。(6)老年病人腦萎縮,術后腦膨起困難。(7)血腫包膜堅厚,硬膜下腔不能閉合。(8)血腫腔內血凝塊未能徹底清除。(9)有新鮮出血而致血腫復發。

預防再發血腫的方法:我們體會術后宜采取頭低位,臥向患側,多飲水,不用強力脫水劑,適當補充低滲液體,主要有以下幾點:(1)沖洗血腫時,沖洗液量要多,但不能用力過猛,盡可能將原血腫清除干凈。(2)留置的引流管不宜過硬,選用優質硅膠管為宜,它柔軟但韌性較好,不易壓扁或 扭曲。(3)引流管固定要牢固,避免因病人頭部活動而引起引流管的移位。(4)定位要準確,鉆孔處應在血腫中心區,避免靠近血腫邊緣,防止顱骨鉆孔時推移硬腦膜。(5)鉆孔后應在骨孔緣咬一斜坡樣骨槽,便于引流管不成角固定。(6)骨孔緣及硬腦膜的出血應妥善止血,用雙極電凝及骨蠟,必要時行硬腦膜懸吊。(7)手術時緩慢減壓,不使顱內壓驟降,控制血腫排出速度,緩慢引流,使顱內壓逐漸下降。(8)術后定期復查CT,觀察血腫的變化。當術后病人意識惡化,癥狀體征不能改善或改善后又惡化,出現新的神經系統癥狀,引流管有新鮮血流或破碎腦組織流出,應及時復查CT,查明原因,采取相應措施處理。注意術后殘腔積液、積氣的吸收,腦組織膨起需時10~20天 [2] ,故應作動態的CT觀察,如果臨床癥狀明顯好轉,即使硬膜下仍有積液,亦不必急于再次手術。

參考文獻

1 賈寶祥.顱內血腫微創清除技術.北京:衛生部臨床應用培訓教材,2003,30.

2 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社,2000,336-338.

(收稿日期:2003-09-26)

作者單位:1  476400河南省夏邑縣中心醫院神經外科

2河南省夏邑縣人民醫院神經外科

(編輯李 陽)


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