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不等量腦脊液置換治療外傷性蛛網膜下腔出血

來源:INTERNET 作者:周康勝 溫中華 陳小鋒 2005-7-19

摘要: 外傷性蛛網膜下腔出血是顱腦外科的常見病,在中、重度顱腦損傷中,發病率達25%~45% [1] 。我院自1999年開展不等量腦脊液置換治療外傷性蛛網膜下腔出血,顯示其有效性和安全性,現報告下。1 一般資料 治療組30例,男22例,女8例。2 臨床癥狀及檢查 兩組病人均為顱腦外傷,頭顱CT均示有蛛網膜下腔出血,全部病例均有頭痛......


    外傷性蛛網膜下腔出血是顱腦外科的常見病,在中、重度顱腦損傷中,發病率達25%~45% [1] 。我院自1999年開展不等量腦脊液置換治療外傷性蛛網膜下腔出血,顯示其有效性和安全性,現報告下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組30例,男22例,女8例;年齡17~72歲(平均35.6歲);病程2h~2d(平均6h)。對照組30例,男23例,女7例;年齡21~64歲(平均30.3歲);病程1h~2d(平均6h)。

1.2 臨床癥狀及檢查 兩組病人均為顱腦外傷,頭顱CT均示有蛛網膜下腔出血,全部病例均有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。治療組重度頭痛28例,中度頭痛2例,意識障礙者15例。對照組重度頭痛26例,中度頭痛4例,意識障礙者14例。

1.3 治療方法 兩組病人均臥床休息,穩定血壓,脫水降顱壓,止血,維持水電解質平衡及對癥處理。治療組另作不等量腦脊液置換治療。具體方法是:按常規腰穿,自L 3~4 間 隙穿刺,見腦脊液后測初壓,退出測壓管,迅速插入針芯,控制腦脊液緩慢滴出5~10ml棄之,向椎管內注入生理鹽水(少于放出的腦脊液量2ml),停頓數分鐘以期置換液與腦脊液混勻,然后再次放出腦脊液注入置換液,如此反復置換4~6次,最后一次注入地塞米松5mg,這樣每次共棄除腦脊液6~10ml,整個置換過程歷時約半小時,術后去枕平臥4~6h。1次置換時間不少于30min,盡可能將血性腦脊液置換出。每天或隔日置換1次,視病情置換2~5次。

2 結果

2.1 療效評定 治愈:頭痛等臨床癥狀消失,腦膜刺激征陰性,腦脊液恢復正常;好轉:頭痛等臨床癥狀消失,頸部抵抗不明顯,腦脊液及壓力未完全恢復正常;無效:臨床癥狀及體征無好轉。

2.2 治療結果 治療組治愈30例(100%);對照組治愈25例(83.3%),好轉5例(16.7%)。治療組治愈時間10~20d(平均13.25d);對照組治愈時間15~32d(平均20.5d)。兩組治愈率比較差異有顯著性(P<0.05);平均治愈時間治療組明顯短于對照組(P<0.01)。兩組分別于入院第1天、第5天及第10天作腦脊液壓力測定,結果見表1。由表1可見,至第10天治療組23例腦脊液壓力低于2.42kPa(77%),對照組8例腦脊液壓力低于2.42kPa(27%)。兩組比較經χ 2 檢驗,差異有非常顯著性(P<0.01)。表1 三次腦脊液壓力測定情況比較腰穿次數

3 討論外傷性蛛網下腔出血經降低顱內壓、抗纖止血及防治腦血管痙攣等藥物治療,不能盡快清除顱內血液,病人頭痛等癥狀減輕緩慢或難以減輕,出血量越多,腦血管痙攣及再出血發生率越高。腰穿進行腦脊液置換,其作用不僅僅是置換,且當顱內壓為100~200mmHg時,自腰穿針的針孔漏出至硬脊膜外間隙的腦脊液1天就可達240ml之多[2] 。等量腦脊液置換因ICP波動幅度大,有誘發再出血及腦疝之 嫌 [3] 。不等量腦脊液置換可以在不引起顱椎管間腦脊液壓力波動、不致誘發腦疝的前提下,大量置換血性腦脊液,較大限度地清除血性有害物質,改善腦脊髓的內環境。本組在首次腦脊液置換后頭痛均迅速緩解,大部分患者經3次腦脊液置換(住院后5d內),頭痛持續緩解,腦脊液壓力也能較快恢復正常,與頭痛緩解基本一致,療效明顯好于對照組。其機制可能是腦脊液中血液物質減少后,ICP降低,對腦膜等疼痛敏感組織直接刺激減弱;鞘內注入地塞米松有抗炎、抑制免疫及穩定溶酶體等作用,起到防治腦血管痙攣的作用。另外,聚集在蛛網膜顆粒等處阻礙腦脊液循環吸收的血液物質也相應減少稀釋,利于腦脊液的吸收,腦脊液壓力可以較快地下降。對照組的顱壓只能在脫水后一定時間內降低,頭痛短暫緩解。頭痛持續緩解需等血液自行溶解吸收、顱壓趨于正常之后。在此過程中,可引起蛛網膜粘連、腦血管痙攣等并發癥。該方法應嚴格無菌操作,緩慢放出腦脊液,以<1ml/min為宜。ICP越高,放液速度越慢,每次放液量越少<5ml,棄除量越少<6ml,ICP太高時,可術中或術前1h快速靜滴20%甘露醇250ml,以避免誘發再出血和腦疝。

 參考文獻

1 江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學.上海:第二軍醫大學出版社,1999,289-290.

2 陳公白,翟治平,呂傳真.神經系統疾病基礎與臨床.上海:上海科學技術出版社,1989,260.

3 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版,1998,371.

(收稿日期:2003-10-04)

作者單位:516301廣東省惠州市惠東縣人民醫院外科二區

 (編輯維 蘭)


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