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心臟瓣膜替換術91例報告

來源:INTERNET 作者:黃國忠 陳 豪 謝金標 2005-7-19

摘要: 1986年4月~2003年7月,我院共施行各類心臟瓣膜替換術91例,占同期體外循環手術的18。臨床診斷:風濕性心臟病86例,先天性心臟病5例。手術中置入機械瓣106枚,其中二尖瓣替換70例,主動脈瓣替換5例,雙重瓣替換16例,再次瓣膜替換術5例。聯合瓣膜病變病例,先置換二尖瓣,再置換主動脈瓣。...


    1986年4月~2003年7月,我院共施行各類心臟瓣膜替換術91例,占同期體外循環手術的18.2%。現報告如下。

1 臨床資料

本組共91例,男40例,女51例;年齡16~65歲,平均40.7歲;病程1~30年,平均14.4年。術前合并心房纖顫63例。胸部X線片示心胸比率0.48~0.86,平均0.65。二維超聲心動圖示左心室舒張末長徑40~90mm,平均54~56mm,其中>70mm13例。左心房血栓25例。臨床診斷:風濕性心臟病86例,先天性心臟病5例。NYHA分級:心功能Ⅰ~Ⅱ級13例,Ⅲ級70例,Ⅳ級8例。手術中置入機械瓣106枚,其中二尖瓣替換70例,主動脈瓣替換5例,雙重瓣替換16例,再次瓣膜替換術5例。

2 方法

本組病例均是在氣管內插管+靜脈復合麻醉下,經胸正中切口,常規建立體外循環。左房增大病例采用右心房-房間隔徑路。左房較小者采用房間溝切口置換二尖瓣。對單純性主動脈病變,采用主動脈切口直接換瓣。聯合瓣膜病變病例,先置換二尖瓣,再置換主動脈瓣。有合并三尖瓣關閉不全病例,同期行三尖瓣成形術。術后心臟自動復 跳82例,占90.1%;電擊復跳9例,占9.9%。體外循環時間45~126min,平均68min。術后常規應用血管活性藥物2~4天,以維持循環穩定。機械輔助通氣1~2天,現主張有停機指征,則越早拔管越好。

3 結果

術后治愈86例,治愈率94.5%;死亡5例,死亡率5.5%。并發腦損害2例,低心排血量綜合征5例,切口感染4例,感染性心內膜炎2例,肺部感染5例。死亡5例中,低心排血量綜合征2例,瓣周漏1例,心肌梗死1例,嚴重肺部感染1例。死亡病例中60歲以上3例,再次瓣膜替換1例,雙瓣膜替換2例。死亡病例中術前心功能均為Ⅲ~Ⅳ級。本組隨訪56例,隨訪5年,心功能Ⅰ~Ⅱ級47例,占隨訪的83.93%。

4 討論

心功能分級是術后早期死亡的獨立預測因素,是預測手術療效的重要指標。術前心功能的改善,特別對于危重病人,是改善預后的重要措施。術前極化液+鎂劑的治療對改善患者鉀的分布和減少術后心律紊亂的發生均有良好的作用。對于難治性心力衰竭病人,短時期應用米力農每天10mg靜脈滴注,療程7~10天,對改善病人的心功能及預后有一定的效果。但米力農有增加室性心律失常的缺點,使用時應謹慎 [1] 。對于全心衰、心源性營養不良、合并肺動脈高壓的病人,術前降低肺動脈壓力,改善心功能,同時加強營養,改善體質,對降低手術早期病死率有至關重要的作用。

心肌保護的完全徹底是手術成功的基本保證,包括術中低溫麻醉及停跳液對心肌的保護,采用的方法:選擇性應用麻醉藥物,使誘導期循環平穩。術中灌注冷停跳液,心包內放置冰屑,必要時采用帶血灌注。雙瓣膜替換術時先正行灌注,后逆行灌注。

手術操作對心肌的保護也非常關鍵。我們的方法是保留二尖瓣裝置的瓣膜替換術,保留二尖瓣裝置,保護了二尖瓣瓣環—乳頭肌的連續性,保證足夠腱索的牽拉作用,改善左室機械收縮性能,減少能量消耗,利于術后恢復。本組8例施行此種手術(主要為單純保留后瓣及瓣下結構),術后心功能均恢復較好。特別適用于病史長,心功能受損嚴重患者 [2]

合并中度以上三尖瓣反流的病例采用Devega方法行三尖瓣成形術,病人術后恢復較快,效果滿意。

再次瓣膜替換手術,選擇適當的時機進行現次手術是 重要的,過早手術會造成病人不必要的損失,手術太遲則會增加風險。超聲心動圖對病人心功能狀態及瓣膜功能狀態的評估較直接和有效。病人左心室功能中度受損,即臨床心功能狀態Ⅱ~Ⅲ級,人工瓣膜有中度反流或狹窄,是現再次手術的最好時機。

年齡在50歲以上者行心臟瓣膜替換術前我們常規進行冠狀動脈造影,除外合并冠心病患者。術中進一步探查冠狀動脈有無狹窄及結節,以決定是否同期行冠狀動脈搭橋術。

術后抗凝問題:術后第3天開始口服華法令。第1周每日監測凝血酶原時間,保持在正常值的2倍左右。目前采用INR指標,比較真實地反映病人的抗凝狀態。INR一般保持在2.0~4.0最為合適。

參考文獻

1 谷春久.心臟人工瓣膜替換術510例.中華胸心外科雜志,1999,10:290-291.

2 李守先.由左室功能評價二尖瓣替換術中保留二尖瓣裝置的意義.中華胸心外科雜志,1998,10:300-301.

(收稿日期:2003-08-23)作者單位:351100福建莆田學院附屬醫院胸外科

 (編輯小 川)


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