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氣管切開合并氣管食道瘺患者的護理

來源:INTERNET 作者:李雪芬 2005-7-20

摘要: 氣管食道瘺是氣管切開術后較為少見的并發癥,各種原因導致氣管后壁及食道前壁形成瘺管,大量的消化液和食物可通過氣管瘺口涌入呼吸道,導致感染、胃液腐蝕氣管壁及窒息死亡等嚴重并發癥。我病區于1999年10月收治1例氣管切開合并氣管食道瘺病人,現將護理體會介紹如下。1 病例介紹患者,男,16歲,因溺水后引起嚴重缺氧性......


氣管食道瘺是氣管切開術后較為少見的并發癥,各種原因導致氣管后壁及食道前壁形成瘺管,大量的消化液和食物可通過氣管瘺口涌入呼吸道,導致感染、胃液腐蝕氣管壁及窒息死亡等嚴重并發癥。我病區于1999年10月收治1例氣管切開合并氣管食道瘺病人,現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者,男,16歲,因溺水后引起嚴重缺氧性腦病,意識不清,呼吸困難,在外院治療半年余,經氣管切開,呼吸機輔助呼吸及抗生素、腦細胞營養劑等治療,仍處于植物人狀態。為進一步治療轉入我院。入院時,病人自主呼吸平穩,全身消瘦明顯,肌張力高,插有鼻飼管,管粗直徑約3mm。入院后2周,護士常規更換鼻飼管時,不能插入。經五官科會診,由套管內滴入造影劑,證實發生氣管食道瘺,因瘺口較小,未行修補術。禁食72h,并在局麻下行胃造瘺術,由胃造瘺口插入管道。經管道滴入能全力,500ml/d,滴入前后分別滴入生理鹽水250ml。第一天傍晚時,患者出現面色紫紺、張口呼吸,套管內吸出胃內容物,SpO 2 50%,即給予反復多次吸痰,呼吸機輔助呼吸,胃腸減壓。經搶救,病情好轉。第二天,自主呼吸平穩,SpO 2 97%,經吸氧、抗生素、白蛋白等治療,患者病情好轉,2周后再行造影術,瘺口已基本愈合。

2 導致氣管食道瘺的原因分析

(1)氣管套管過粗或套管氣囊壓迫,氣管內膜受力不均勻,受力大的地方易導致該處粘膜缺血、壞死、潰破,而致瘺的形成。(2)行氣管切開術時操作不謹慎,損傷了氣管后壁和食道前壁,感染后形成瘺管。(3)氣管套管放置的位置不合適或取放內套管消毒時動作粗暴,使外套管移位,壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。(4)鼻飼管過粗,壓迫摩擦與套管之間的氣管、食道壁,導致缺血、壞死。(5)患者營養狀況差,由于患病時間較長,營養攝入不足,處于低蛋白血癥的狀態,以致氣管食管粘膜破潰后不易修復。

3 護理

3.1 氣道的護理 肺部感染是氣管切開病人的常見并發癥,嚴重的肺部感染可加重病人的缺氧癥狀,增加病人的能量消耗,進一步加重低蛋白血癥和低氧血癥,同時使瘺口處的感染不易控制,從而影響瘺口的愈合。因此,加強氣道管理,防止肺部感染,尤為重要。

3.1.1 及時清除氣道分泌物 (1)吸痰時動作應輕柔、迅速。吸痰管插入時,應阻斷負壓,吸痰時邊旋轉邊向外提取,防止損傷氣道粘膜。(2)患者每1~2h翻身1次,以右側臥位、平臥位、左側臥位交替翻身,用軟墊維持體位,同時手掌呈空心掌叩拍患者兩肺,自下而上,自邊緣到中央,利用手腕的力量,使痰液松動,易于排出。(3)吸痰管不易太硬,選擇較為柔軟的吸痰管,過硬的吸痰管可損傷氣管壁,每次吸痰均需更換,注意無菌操作。(4)適時吸痰,頻繁的吸痰可損傷氣道粘膜,也可增加氣管分泌物的產生,同時使細菌侵入下呼吸道的機會增加。因此,每次吸痰應盡量吸盡,避免反復抽吸。

3.1.2 吸氧和吸痰的方法 病人發生食物反流時,可出現嚴重的呼吸困難、窒息,在及時吸痰的同時應防止缺氧進一步加重,我們采取了以下措施:(1)吸痰前后分別給予高濃度吸氧2min,可有效預防缺氧而引起的窒息和腦水腫。使用呼吸機時,讓病人吸純氧3min。也可通過人工呼吸氣囊連接15L/min的氧流量也可提供100%濃度的氧氣。(2)吸痰前后適當加大潮氣量,可有效提高氧飽和度,其數值可為呼吸機所定數值的150% [1] 。(3)選用適當的吸痰管,吸痰管直徑應小于氣管內套管直徑的一半,這樣在吸痰時空氣仍可進入肺部,大大減少窒息的可能。(4)每次吸痰可連續3次,并且每次持續時間不超過10s,吸痰過程中嚴密觀察血氧飽和度的變化。

3.1.3 保持氣道濕化 由于氣管切開病人吸入的氣體直接由套管進入呼吸道,缺少上呼道對空氣的濕潤作用,因此常出現痰液粘稠,不易吸出,甚至有痰痂形成。我們采取以下措施來保持氣道的濕化。(1)如病人使用呼吸機時,可利用呼吸機本身的氣道濕化裝置。濕化罐內,定時加入蒸餾水,調節近端氣道溫度至32℃~35℃,使吸入的氣體濕度達到60%~70%,以維持纖毛運動的生理要求,利于痰液排出。(2)給予生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000U+慶大霉素8萬U行霧化吸入,每日2次,有利于痰液的濕化及預防感染。吸痰前后滴入上述溶液或定時滴入,也可起到稀濕痰液,利于痰液排出,緩解呼吸道粘膜水腫的作用。(3)保持室內空氣清新和濕潤,如:勤拖地、灑水等。(4)停用呼吸機后在套管口蓋一無菌生理鹽水紗布,定時更換,保持紗布潮濕。

3.1.4 防止呼吸道感染 (1)地面、桌椅、床單元每日用0.5%84消毒液擦拭4次,在晨起病室清掃與整頓工作之后給予紫外線空氣消毒。使各項操作在清潔、整齊、舒適、相對無菌的環境中進行。(2)氣囊放氣前應先將口腔及喉頭分泌物吸盡,防止流入氣管,而導致肺部感染。(3)重視口咽部的清潔,口腔護理3次/日,以2.5%碳酸氫鈉棉球擦洗口腔粘膜及牙齒各側,并隨時進行口腔分泌物酸堿測定,選擇合適的漱口液。(4)使用呼吸機時,呼吸機管道應放置低于套管口的位置,管道內冷凝水定時傾倒處理。濕化瓶及呼吸機管道24h更換1次,經嚴格消毒處理后方可使用。

3.2 胃造瘺管的護理 (1)注意敷料情況,觀察有無滲液,每日更換敷料1次,局部用2%碘酊消毒后用75%酒精脫碘,防止傷口感染。(2)引流管應妥善固定,并在管口做好標記,防止打折、脫出。(3)早期禁食行胃腸減壓期間,應注意觀察引流液的性質和量。引流管應放置低于造瘺口位置,觀察引流管是否通暢,定時擠壓引流管,防止阻塞。(4)注入營養液和食物時,注意確保衛生要求,營養液輸注期間應標記清楚,切勿將營養液當成靜脈輸液注入體內。

3.3 飲食護理 (1)早期暫禁食,禁食期間注意從靜脈中補充熱量,定時檢測血電解質的變化,防止發生電解質失衡及加重低蛋白血癥。(2)在病情穩定、呼吸平穩時,可由胃造瘺管注入食物。該例病人,在病情平穩后,由胃造瘺管注入糊狀食物(造瘺管較粗)。較干的食物可減少胃內容物反流的情況發生,如:蔬菜泥、水果泥,蔬菜粥經粉碎后注入。注意蛋白質的攝入,如:魚湯、蒸雞蛋等,以減輕病人的低蛋白血癥的癥狀。(3)每次注入食物時患者取半臥位,注入速度易慢,入量每次150ml左右,不易過多,注入前后均需打入少量溫開水,以沖洗管腔。(4)喂食后需靜臥半小時以上,避免搬動病人,以免胃內容物反流。喂食時如發現病人紫紺、嗆咳,應暫停喂食,檢查有無食物反流現象。(5)注意觀察腸鳴音,及有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等情況,以便及時調整食物的品種和量。

3.4 病情觀察 (1)保持排便通暢:如排便不暢可引起腸蠕動減慢,消化功能降低,造成食物反流的幾率增大。應保證每2天排便1次,如有便秘應及時給予低壓灌腸或人工 排便。(2)吸痰時注意觀察套管內有無胃內容物吸出,若套管內或切口處有胃內容物涌出應及時處理。除吸痰外,還應立即行胃腸減壓,防止胃內容物繼續經瘺口進入氣管。(3)注意體溫的觀察,以了解感染的控制情況,定期做痰培養,隨時調整抗菌素。(4)注意觀察呼吸情況,呼吸是否平穩,有無面色、甲床紫紺現象。隨時觀察血氧飽和度的變化。(5)定時檢測血氣分析的情況,防止發生呼吸性酸、堿中毒。

4 氣管切開病人應防止氣管食道瘺的發生

病人如使用呼吸機,應將呼吸機的管道正確置于支架上,避免過度牽拉、移位而損傷食道內膜。幫助病人翻身以及更換床單時,注意扶助呼吸機管道或暫時將呼吸機接頭與套管口分離,待翻身后再行接上,并且避免頭部過度活動,以免損傷氣管內膜。(2)應選擇型號合適的氣管套管,不能由口進食的病人,應選擇粗細適易的鼻飼管,防止壓迫、摩擦氣管、食管壁而致缺血壞死。(3)為了避免氣管內膜局部血液循環長時間受壓迫。在使用呼吸機時,氣囊注氣應盡量少,盡可能保證不漏氣,并以呼吸機能正常工作為宜,每隔4h放氣1次,間隔15min后再充氣。

氣管食管瘺是一種較為少見的并發癥。在治療護理病人的過程中,應注意病情觀察,控制肺部感染,防止窒息,改善病人的全身癥狀,以促進傷口愈合。同時,醫護人員在醫療護理過程中要不斷提高醫療、護理技術水平,加強責任心,從失敗中吸取經驗教訓,減少此類并發癥發生,減輕病人的痛苦。

參考文獻

1 耿文利,郝玉風.ICU護士為機械通氣患者安全吸痰的臨床觀察.實用護理雜志,2000,16(1):15.

作者單位:210029江蘇南京腦科醫院

(收稿日期:2003-11-01)

(編輯維 蘭)


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