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新生兒結核3例臨床特點分析

來源:INTERNET 作者:張玉蘭 梅志勇 2005-7-20
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摘要: 新生兒結核的臨床表現無特征性,給診斷帶來一定困難,以致誤診率及死亡率都比其他年齡為高。為了探討新生兒結核的臨床特點,提高診治水平,現將我院1982~2001年住院的3例新生兒結核作一臨床分析。1 臨床資料例1,男,2個月。母親孕期患肺結核、胸腔積液。...


    新生兒結核臨床表現無特征性,給診斷帶來一定困難,以致誤診率及死亡率都比其他年齡為高。為了探討新生兒結核的臨床特點,提高診治水平,現將我院1982~2001年住院的3例新生兒結核作一臨床分析。

1 臨床資料

例1,男,2個月。因反復發熱57天,腹脹10天,皮下出血4天入院。患兒于出生第3天出現發熱,體溫波動在38℃~39.5℃之間,輕咳,外院胸片未見異常。10天前腹脹,無嘔吐及腹瀉。入院前4天皮膚瘀斑。第2胎,孕36周,順產,出生體重1.7kg。母親孕期患肺結核、胸腔積液。體查:T38℃,R84次/min,P175次/min,體重3.0kg,反應差,全身皮膚散在瘀點、瘀斑,心臟(-),雙肺中小水泡音,腹部膨隆,腹水征陽性,肝肋下4cm,脾肋下6cm,質硬。輔助檢查:血常規WBC16.6×10 9 /L,N81%,L18%,Hb95g/L,PLT25×10 9 /L,ESR4mm/h。血細菌培養(-),人型PPD5U皮試反應(-)。入院第1天胸片:兩肺野斑片狀影,考慮“肺部感染”。第5天胸片:兩肺紋理增多,模糊,以肺門為中心分布蝶翼狀淡漠致密影。考慮“肺水腫”。聯合使用抗生素治療4天無效,于住院第5天病情惡化,呼吸循環衰竭死亡。尸解病理所見:肝脾表面及切面布滿黃色粟粒大小結節,分布均勻,脾充血、腫脹,質硬,與肝臟、胰腺粘連,腹腔有黃綠色積液,腸管粘連,系膜淋巴結增大、融合,胸腔黃綠色積液,雙腎瘀血。病理切片所見:脾、胰、淋巴結(腹腔)、睪丸的正常結構消失,被干酪樣灶所替代,肺和肝結核結節內淋巴細胞少見,以上多臟器結核粟粒結節灶未見明顯的上皮樣細胞及淋巴細胞增生。

例2,男,30天,第1孕1胎,出生體重2.6kg,出生后第19天開始發熱,體溫在37.5℃~39℃之間,外院胸片(-):曾用多種抗生素及腎上腺皮質激素治療無效。查體:體重3kg,生命體征平穩,心臟(-),雙肺呼吸音粗,肝肋下4cm,脾肋下2cm。輔助檢查:血常規WBC13.9×10 9 /L,N65%, L34%,Hb117g/L,ESR45mm/h。胸片:肺紋理增粗,可見小點片狀影,邊緣模糊,提示“支肺炎”。抗生素治療無效。詢問病史,其母親產前發熱半個月,產后發熱不退,經胸片檢查發現粟粒性肺結核。試用抗結核治療2周體溫開始下降,1年后痊愈。

例3,女,40天,第2胎,足月順產,出生體重2.5kg,出生后第12天發熱,體溫在38℃~39℃之間,咳嗽。外院胸片示“支肺炎”。查體:T39.3℃,R58次/min,P160次/min,心臟(-),雙肺細濕羅音,肝肋下5cm,脾肋下3cm,質硬。輔助檢查:血常規WBC20.0×10 9 /L,N75%,L25%,Hb100g/L,ESR18mm/h;肝脾B超:肝增大,肝區散在大小不等實質性病灶;胸片:彌漫性密集大小不等斑點狀影,考慮粟粒性肺結核,抗結核治療后痊愈。其母有肺結核病史。

2 討論

新生兒結核分為先天性和后天性兩種。先天性結核是因在宮內或分娩過程中感染結核桿菌。后天性結核指生后主要由呼吸道或消化道感染。Beitzke認為先天性結核應具備以下條件:(1)母親必須有結核病史;(2)新生兒組織有結核分枝桿菌生長;(3)肝內有原發綜合征表明結核分枝桿菌來自臍靜脈或出生時、生后幾天內發現結核性損害 [1] 。本文3例其母親在妊娠時及產后不久發現結核病,患兒發病均較早,提示感染途徑通過胎盤、羊水,或產道的可能性大。先天性結核較少見,多于生后幾天或幾周內發病,可有嚴重的呼吸道癥狀,發熱、嗜睡、煩躁、腹脹、肺部濕羅音。先天性結核由于原發病變大多在肝臟,故常有肝臟腫大,甚至出現黃疸。本文報告3例均有發熱、肝脾腫大、白細胞總數增高,以中性粒細胞為主,2例呼吸道癥狀及體征明顯,被誤診為肺炎、敗血癥。因此,對長期發熱不退,不明原因的肝脾腫大,抗生素治療無效時應想到本病的可能。

本文資料中胸片的特點與文獻報導相符 [2] ,表明為(1)兩肺野呈密集不均,大小不一,邊緣模糊的斑片狀或斑點狀影;(2)無伴肺門或縱隔淋巴結腫大。以上表現可能由于其感染途徑特殊,入侵的結核菌數量多,遲發型變態反應于新生兒不久即已形成,而抗原特異性細胞免疫功能尚未完善,γ干擾素生成不足等因素,使肺部粟粒病灶不能局限,而融合成邊緣不清的浸潤性陰影。從本文例1尸檢所見的多臟器結核結節灶未見明顯上皮樣細胞及淋巴細胞增生,說明其細胞免疫明顯低下的表現。確診新生兒結核,發現母親或家庭內有結核病史是重要的依據之一。本文資料3例患兒的母親均有結核病史。 因此,詳細詢問及產前檢查母親有無結核極其重要。

參考文獻

1 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學.第二版.北京:人民衛生出版社,1996,299-300.

2 沈全力.小兒肺結核的影像學診斷.國外醫學·兒科分冊,2002,29(6):322-325.

作者單位:510120廣州中山大學附屬第二醫院兒科

(收稿日期:2003-11-26)

(編輯李 木)


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