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先天性心臟病的介入治療

來源:INTERNET 作者:郝芳之 張兆華 2005-7-21

摘要: 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2004)06-0526-03 早在1966年國外學者Rashkin和Miller采用球囊導管擴張卵圓孔,行房間隔造口術,以作為完全性大血管錯位的姑息療法。從此開始了介入治療先天性心臟病(先心病)的新途徑。1982年Kan又開展經皮球囊瓣膜成形術治療先天性肺動脈瓣狹窄,并取得滿意的療效。此后介入......


  【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2004)06-0526-03

  早在1966年國外學者Rashkin和Miller采用球囊導管擴張卵圓孔,行房間隔造口術,以作為完全性大血管錯位的姑息療法。從此開始了介入治療先天性心臟病(先心病)的新途徑。1982年Kan又開展經皮球囊瓣膜成形術治療先天性肺動脈瓣狹窄,并取得滿意的療效。此后介入治療作為一項新崛起的技術,廣泛應用于臨床,有人稱之為先心病治療學上的一項“革命”。近年來國內外對介入性導管術在材料、工藝上進行了許多研究和改進,其應用范圍也越來越廣。其優越性是避免了開胸手術的創傷和危險,病人痛苦小,康復時間短,并發癥少,療效可靠,具有外科手術無可比擬的優點。本文就目前國內外已廣泛應用的幾種介入療法簡介如下。

  1 球囊房間隔造口術(Balloon atrial septostomy)

  1.1 適應證 (1)完全性大血管錯位而無左右交通者;(2)肺動脈瓣閉鎖伴室間隔完整者;(3)二尖瓣狹窄或閉鎖;(4)完全性肺靜脈異位引流而無房間隔缺損者。其中尤以完全性大血管錯位應用最多。因本病體肺循環完全錯位,且呈平行狀態,若二者之間無交通,患兒生后很快即夭折。施行房間隔造口術可延緩其生命。以生后一周內療效最佳。

  1.2 方法 (1)先常規行右心導管檢查及右室造影。(2)確診后,采用5F或6F尖端球囊導管,經皮穿刺將導管插入股靜脈(新生兒可由臍靜脈插入)→下腔靜脈→右心房,經卵圓孔→左心房中部。然后向球囊內注入造影劑2~3ml,球囊充盈后用力將球囊迅速向右心房回拉至右房與下腔靜脈交界處,再將造影劑抽出。(3)然后將球囊導管送入左房,再充盈再回拉,如此3~5次,使卵圓孔周圍組織撕裂,至擴大的房間隔缺口在回拉球囊時無阻擋感為止。使左右心房血流混合,右心房血氧飽和度明顯提高,從而增加體循環血氧,以改善周身缺氧狀態。

  1.3 注意事項和并發癥 (1)注意操作要細心,防止損傷左房、肺靜脈及右房穿孔。(2)導管誤入右心室可損傷三尖瓣。

  2 球囊瓣膜成形術

  球囊瓣膜成形術是先天性或后天性瓣膜狹窄性病患的主要治療手段。下面主要介紹肺動脈瓣狹窄和主動脈瓣狹窄的治療方法。

  2.1 肺動脈瓣狹窄(PS) 其發生率約占10%。按其發病部位分為單純性瓣膜部狹窄、瓣上狹窄和瓣下狹窄。其中以瓣膜狹窄最為多見,約有1/4的病人合并卵圓孔未閉或房間隔缺損。根據右心室和肺動脈之間的壓力階差(PSG)將肺瓣狹窄分為輕度(<40mmHg),中度(40~80mmHg),重度(>80mmHg)

  2.1.1 適應證 (1)跨瓣壓差>5.32kPa(40mmHg);(2)以單純肺動脈瓣狹窄為主,伴有漏斗部狹窄者也可試行;(3)外科手術再狹窄、法洛氏四聯癥有頻繁缺氧發作者;(4)年齡不限,對新生兒重癥PS可行急癥球囊擴張術。

  2.1.2 方法 (1)術前先行常規X線平片、心電圖、超聲心動圖檢查。心導管檢查包括右心室造影,測跨瓣壓差,確定狹窄的嚴重程度,測瓣環直徑。球囊直徑應選擇比瓣環直徑大20%~40%,球囊長度以3cm為宜。事先要認真檢查球囊是否漏氣。(2)先以端孔導管經股靜脈→下腔靜脈→右房→右室→肺動脈干→肺小動脈然后插入導引鋼絲(長260cm,直徑0.035英寸)至左或右肺動脈。(3)撤出端孔導管,再以9~12F擴張器沿導絲擴大股靜脈穿刺口。(4)插入球囊導管至肺動脈瓣口,定好位,然后以3~4大氣壓迅速充盈球囊至腰凹消失,迅速抽回造影劑。從充盈到抽空總的時間<10s。以防由于血流中斷時間過長而引起血流動力學改變。(5)擴張共需3~4次。然后重測右室和肺動脈壓力。壓力下降明顯提示療效滿意。若療效不滿意可換直徑大的球囊或用雙球囊擴張。

  2.1.3 并發癥 血栓;心律失常;血壓下降;右室流出道痙攣。死亡率0.59%。本院治療113例,均獲成功。

  2.2 主動脈瓣狹窄(AS) 1984年Lababidi首先報告經皮球囊主動脈瓣成形術(PBAV)治療AS取得成功。此后國內外均應用此法治療先天性AS。本院共治療15例AS,療效滿意。

  2.2.1 適應證 (1)跨瓣壓差>50mmHg,無或僅有輕度主動脈瓣反流;(2)瓣膜薄且活動良好,無明顯瓣環發育不良。

  2.2.2 禁忌證 中度以上主動脈瓣反流。

  2.2.3 方法 (1)常規左心導管檢查,插管后應及時肝素化(肝素1mg/kg)。測壓及左室造影。(2)球囊選擇;球囊直徑略小于瓣環或等于瓣環直徑。球囊長度以3~5cm為宜。(3)球囊定位。(4)球囊充盈時間<10s,每次間隔3~5min,反復2~3次。

  2.2.4 并發癥 主動脈瓣反流;血栓形成(發生率約12%);左室及升主動脈穿孔;心律失常;出血;二尖瓣損傷。

  2.3 經皮球囊血管成形術治療主動脈縮率(CoAo) 經皮球囊血管成形術始于20世紀80年代。Lock于1982年進行實驗性主動脈縮窄球囊擴張術,獲得成功。同年報告用此方法對1例7周嬰兒外科手術后再狹窄進行擴張成功。我院自1987年首次對1例10歲女孩進行擴張成功,至今已成功治療8例(男6例,女2例),年齡最小的6個月。

  2.3.1 適應證 (1)單純性局限性隔膜型CoAo且有左心功能不全;(2)外科手術后再狹窄。外科手術后再狹窄的發生率約8%~54%,而再手術的死亡率達7%~20%。

  2.3.2 方法 球囊選擇:球囊直徑/縮窄部直徑=2.5~4。球囊長度以2~4cm為宜(不要超過主動脈弓直徑)。常規左心導管檢查,縮窄部造影,測壓記錄壓力曲線,注意肝素化。擴張后測壓,縮窄前后壓差<20mmHg。造影觀察擴張前后縮窄部位血管直徑擴張情況,以評價其療效。

  2.3.3 并發癥 股動脈血栓形成;擴張局部形成動脈瘤。

  3 經導管血管堵閉術

  3.1 動脈導管未閉(PDA) PDA是常見的先天性心血管畸形,是最早可應用手術治療的先心病。1967年Porstmann首先報告采用泡沫塑料堵閉PDA獲得成功。國內上海兒童醫院、山大齊魯醫院也曾采用這一方法進行PDA堵閉。其原理是應用經皮穿刺法,將鋼絲由股動脈插入經降主動脈→動脈導管→肺動脈→右室→右房→下腔靜脈→股靜脈形成一個軌線,然后根據動脈導管的大小和形狀剪裁一個塑料泡沫塞子,穿入軌線,用一導管推送塞子至動脈導管內,以達到堵閉動脈導管的目的。

  此后Rashkind用雙傘裝置堵閉PDA。此法的優點是由靜脈途徑遞送堵閉器至動脈導管,大大簡化了操作程序。20世紀70年代中期又有應用彈簧圈堵塞PDA的報告。此方法是通過彈簧圈及其呢絨纖維的機械阻塞及其后的血栓形成以阻斷異常血流。其優點是適于小到中等大小的PDA(平均直徑為1.7~0.8mm)或外科手術后有殘余分流者。近年來國內外又廣泛應用蘑菇傘堵閉PDA。蘑菇傘即Amplatzer封堵器是美國AGA公司制造,由具有自膨脹性的單盤(傘)及連接單盤的“腰”組成,呈蘑菇狀。單盤及腰均系鎳鈦記憶合金編織成的密集網狀結構,內充三層高分子聚合材料。封堵器長7mm,腰部的直徑不同,此根據動脈導管的直徑大小來選擇。傳送器由內芯和外鞘組成,內芯頂端有螺絲紋,末端附帶一旋轉柄,以便釋放堵閉器。此種方法操作簡便,適應證廣,成功率高。本院已做11例,均為女性,年齡3~16歲,均獲成功。

  3.1.1 適應證 左向右分流的動脈導管未閉,體重≥4kg。

  3.1.2 禁忌證 合并其他心臟畸形的PDA;嚴重肺動脈高壓并致左向右分流者;嚴重感染及血管或心內膜炎;血管或右室腔內有血栓形成者。

  3.1.3 方法 先常規行主動脈弓降部造影,顯示動脈導管的形態,測量其主動脈端和肺動脈端及導管最狹部的直徑,據此選擇堵閉器,堵閉器應大于PDA最窄處的2倍。堵閉器由傳送鞘經股靜脈下腔靜脈右心房、右心室、肺動脈、動脈導管、降主動脈,然后將主動脈端的傘打開回拉至動脈導管的主動脈端。然后固定內芯,僅回撤鞘管至PDA的肺動脈側,使堵閉器的“腰”完全卡于動脈導管內。檢測心臟雜音,并造影證實。若雜音消失,無分流,即可釋放堵閉器。撤出鞘管和主動脈內的導管,局部加壓包扎,臥床20h。術后應用抗生素3天以預防感染。術后48h復查心臟超聲及X光片。

  3.1.4 潛在并發癥 術中或術后堵閉器脫落;術后感染性心內膜炎;封堵處形成贅生物;若選擇封堵器過大或放置不當可致主動脈狹窄。

  3.2 經導管房間隔缺損堵閉術 房間隔缺損也是常見先心病,其發生率約為10%左右。按其病理解剖分為繼發孔房間隔缺損和原發孔房間隔缺損。其中以繼發孔者為最多見,約占80%左右。以往多以手術治療。手術需要全麻,開胸并在體外循環下行直視手術。由于手術可能引起并發癥,甚至死亡,輕者也要留下疤痕,影響美容。故專家們一直試圖應用介入方法治療本病。

  1976年King和Miller首先應用雙面傘對成人ASD進行封堵成功。20世紀80年代Rashkind又經改進用新的雙面傘封堵,但由于設計和結構方面存在一定缺欠,限制了其臨床應用。90年代中期開始應用Amplatzer封堵器治療,取得更好的療效。本院治療5例,均為男性患兒,年齡為3~11歲,效果良好。

  3.2.1 適應證 缺損直徑≤34mm的繼發孔房缺;左向右分流;缺損邊緣至冠狀靜脈竇、房室瓣及右上肺靜脈的距離≥4mm;卵圓孔未閉患者有腦血管并發癥者也可行堵閉術。

  3.2.2 禁忌證 ASD合并重癥肺高壓并已導致右向左分流;ASD合并其它心內畸形而必須手術者;原發孔型ASD及靜脈竇型;感染性心內膜炎及心腔內有血栓形成者。

  3.2.3 方法 常規行右心導管檢查,測房間隔缺損口的伸展直徑,按此直徑或略大1~2mm選好封堵器。然后置入傳送系統緩緩送至左房,釋放封堵傘左房側盤及腰部,在超聲心動圖的監視下,回抽至左房間隔壁,使腰部完全卡于ASD,再稍回撤鞘管使右房盤張開。經超聲證實無分流后,將堵閉器釋放,撤出傳送裝置。術閉局部加壓包扎。前后歷時約1h。術后24h復查超聲、心電圖及X線以評價其療效。

  3.2.4 注意事項 24h內肝素化;術后24h口服阿司匹林(100~150mg/d),共用3個月,以防血栓形成;手術前后3天內給予


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