摘要: 為了全面提高化療病人的護理質量，降低靜脈炎的發生率，我們將PDCA循環管理運用在預防化療患者靜脈炎的工作中，收到了一定的效果，現將具體做法介紹如下。1 現狀調查 采用隨機抽樣的方法，對1997年1～12月在我科住院的化療患者200例進行觀察分析，其中胃腸癌病人112例，肝膽癌病人24例，乳腺癌病人64例。發生靜脈炎病人3......
1 計劃階段（P）
1.1 現狀調查 采用隨機抽樣的方法，對1997年1～12月在我科住院的化療患者200例進行觀察分析，其中胃腸癌病人112例，肝膽癌病人24例，乳腺癌病人64例;穿刺上肢靜脈148例，穿刺下肢靜脈52例;發生靜脈炎病人38例，其中下肢15例，上肢23例。由此可見，化療病人并發靜脈炎的比例較高，不僅增加了病人的痛苦，而且增加了患者的經濟負擔。
1.2 靜脈炎的判定標準 沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛［1］ 。
1.3 分析現狀，找出發病誘因及相關因素 質量管理（QC）小組成員集思廣益，經過充分討論，結合理論知識和實踐經驗找出導致化療患者靜脈炎的誘因，主要有以下幾方面:（1）化療藥物刺激性強，對血管的損傷大。如:長春新堿（VCR）靜脈反復注藥可致血栓性靜脈炎，阿糖胞苷（AraC）靜脈注射局部可有血栓性靜脈炎，應予注意;甲氨蝶呤（MTX）偶見色素沉著、皮炎，嚴重時可產生剝脫性皮炎，應及時停藥 ［2］ ;絲裂霉素C注射后局部刺激性較大。［3］ （2）靜脈回流緩慢和半坐臥位，決定了下肢靜脈炎較多。（3）人體下肢的靜脈瓣最多 ［4］ ，血流回流最慢，輸液時，液體和藥物滯留于下肢靜脈的時間比滯留于上肢靜脈的時間長，所以易致下肢靜脈炎。（4）我們在追問下肢靜脈炎患者的病史時，發現2例曾有下肢受傷的歷史，其局部的血液循環和抗炎能力比其他病人差。（5）免疫力低下是發生靜脈炎的一個重要原因。①化療患者常有惡心、嘔吐、厭食等胃腸道反應，抗代謝藥物大劑量應用時可出現腹痛、腹瀉、口腔炎及口腔潰瘍 ［5］ 。②病人因攝入不足和腫瘤消耗能量都有不同程度的營養不良，此時，病人體內幾乎所有的血清補體成分均降低，周圍血中淋巴細胞減少，胸腺、脾臟縮小，淋巴結的副皮質區出現淋巴細胞耗竭現象 ［6］ 。③免疫力顯著降低，對穿刺所造成的靜脈壁創傷的修復能力和對化學性刺激（藥物引起的）及細菌所致局部炎癥的抗炎能力也隨之降低。（6）護士靜脈穿刺操作粗暴，不注意保護血管以及輸液過程中無菌操作不嚴均可誘發、加重靜脈炎。在以上諸多因素中，QC小組成員一致認為:不注意有計劃的更換注射部位以保護靜脈和化療藥物刺激性較強（應注意充分稀釋）是引起靜脈炎的主要原因。
1.4 制定措施，尋求防治方法 針對易發生靜脈炎的環節制定護理對策。（1）護士必須充分熟悉所用化療藥物的特點及注意事項，對強刺激性藥物如:氮芥、自力霉素、長春新堿、長春花堿、絲裂霉素等，注射前必須將藥物稀釋到規定濃度，注完抗癌藥物后，再注入生理鹽水10～20ml，可減輕藥物對血管的刺激。注射過程中如發現藥物溢出血管外，應立即停止注射或輸液，用生理鹽水10ml、2%普魯卡因2ml、地塞米松15mg混合后注射于外溢血管周圍的皮下組織，劇痛者局部可冰敷，外涂氫化考的松軟膏。1例患者靜注絲裂霉素時輕微滲出，立即采用此法后24h好轉，無并發癥發生。（2）盡量避免選擇下肢靜脈輸液，如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時可抬高下肢20°～30°，以加快血液回流，縮短藥物或液體在下肢靜脈的滯留時間，減輕其對下肢靜脈的刺激。我們對6例乳腺癌的病人采取此方法，不僅保證了按時完成輸液，而且無一例發生靜脈炎。（3）營養不良、免疫力低下的病人，應加強營養，增強機體對血管壁創傷的修復能力和對局部炎癥的抗炎能力。（4）嚴格執行無菌技術操作。靜脈給藥時應制定靜脈使用計劃，注意保護靜脈，不應輕易使用大靜脈，一根靜脈不能連續使用，左右肢體靜脈交替輸藥。輸液過程中，持續熱敷穿刺肢體，特別是用濕熱敷效果最好，每2h1次，每次20min。熱療改善了病人的血液循環，加快了靜脈回流，增強新陳代謝和白細胞的吞噬功能，有助于血管壁創傷的修復，增強了病人局部的抗炎能力。我們對200例病人中98例采用了熱療的方法，無一例發生靜脈炎。（5）穿刺前應詳細詢問四肢外傷史，避免選擇患肢靜脈穿刺。穿刺時應避開關節部位，盡量選擇前臂靜脈，以防藥物溢出、損傷手背、腕部肌腱和韌帶。（6）對已出現靜脈炎的患者應停止注射，抬高患肢，局部用50%硫酸鎂濕熱敷或用中藥如意金黃散外敷或行超短波理療。38例靜脈炎患者經使用此法均于1周內痊愈。
2 實施階段（D）
按照預定計劃、措施及時間安排，小組成員分工實施。（1）召開護士會，教育全體護士增強責任心，自覺執行各項規章制度。（2）加強質量意識教育，使每位護士樹立質量第一的觀念，這是開始全面質量管理（TQC）的思想保證。（3） 明確工作目標，嚴格自覺地按要求執行。（4）QC小組每周活動2次，并定期進行階段性總結。小組成員定期向組長匯報實施過程中的具體情況，組長定期檢查各班措施落實情況。
3 檢查階段（C）
3.1 制訂檢查考核標準 根據計劃要求，結合全院護理工作特點，制訂出全面細致的檢查標準，即嚴禁化療藥物外滲，采取多種措施最大限度的降低靜脈炎的發生率。檢查內容包括:護士素質、化療藥物知識掌握情況、無菌技術操作執行情況、查對制度、操作規程執行情況、巡視病房情況。
3.2 檢查方法 利用三級醫院質控網進行有計劃、有組織的檢查各班工作。首先QC小組自查，發現問題及時解決。QC小組成員直接參與計劃措施實施，每周集體活動2次。病人責任到人，科室形成臨床護士-護理組長-護士長三級網絡系統。下一班護士檢查上一班護士的工作情況，組長負責本組工作情況的檢查，護士長每日晨率領全體值班護士對化療病人進行護理查房，床邊征求病人及家屬對護理工作的意見，全面了解病人及家屬對護理工作的反映，發現問題及時解決。
4 總結階段（A）
4.1 根據檢查結果進行總結、分析，把成功的經驗和存在的不足，作為推動下一循環的動力和依據。（1）隨機抽查1998年1～12月在我科化療的患者200例，通過運用PDCA管理及加強血管護理方法，結果:196例無靜脈炎發生，1例局部輕度紅腫，3例皮膚色素沉著，無1例發生外滲。（2）各班護士均能嚴格執行各項操作規程及消毒隔離制度。病人的滿意度也由實施前的87%上升到99%。
4.2 鞏固措施 （1）全體QC小組成員從基礎工作做起，扎扎實實地為化療患者做實事。（2）在總結經驗的基礎上定期召開QC小組會，總結實施PDCA循環管理的經驗，使質量管理工作更加正規化、制度化，并落實到每一位病人。（3）將執行各項規章制度納入常規化護理操作范疇。（4）選擇新課題進入下一輪PDCA循環。
參考文獻
1 甘蘭君，梅祖懿，林菊英.護理學基礎.北京:人民衛生出版社，1996，5.
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3 江明性.藥理學.第二版.北京:人民衛生出版社，1984，10.
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5 陸以佳.外科護理學.第二版.北京:人民衛生出版社，1999，511.
6 高德彰.外科護理學.北京:光明日報出版社，1991，48-54.
作者單位:255036山東省淄博市中心醫院
（收稿日期:2004-04-05）
（編輯 劉靜）
