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老年輕型顱腦損傷短期內死亡分析與護理體會

來源:INTERNET 作者:梁愛敏 王訓文 2005-7-25

摘要: 老年人顱腦損傷有病死率高、病情多變的特點。1996年10月~2002年12月,我院共收治140例老年顱腦損傷病人,在首診GCS(格拉斯哥昏迷記分)13~15分的92例中,13例死亡,占14%。致傷機制:減速性損傷12例,加速性損傷1例。發現硬膜下和/或腦內血腫6例,腦挫裂傷和蛛網膜下腔出血5例,硬膜外血腫1例,無異常1例。...


    老年人顱腦損傷有病死率高、病情多變的特點。1996年10月~2002年12月,我院共收治140例老年顱腦損傷病人,在首診GCS(格拉斯哥昏迷記分)13~15分的92例中,13例死亡,占14%。分析其原因并探討其相關因素,以期為整體護理與心理干預提供臨床參考依據。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料 13例中,男5例,女8例;年齡60~80歲。均有明確的頭部外傷史。致傷原因:行走或下樓梯時跌倒6例,被機動車撞倒5例,其他2例。致傷機制:減速性損傷12例,加速性損傷1例。既往史:高血壓冠心病貧血和脾切除術史各1例。

  1.2 治療 首診時間在傷后0.5~8h不等,平均2.6h,首診時GCS均為13~15分。6例傷后有短暫昏迷史,7例有頭痛、嘔吐,均無明確的局灶性神經系統定位體征。13例傷后都接受頭顱CT掃描,首次頭顱CT掃描距受傷時間為0.75~15h,平均4.1h。發現硬膜下和/或腦內血腫6例,腦挫裂傷和蛛網膜下腔出血5例,硬膜外血腫1例,無  異常1例。所有病人在就診后常規進行脫水治療。11例在急診檢查或觀察期間出現意識障礙,9例出現昏迷,意識障礙最早發生在傷后1.5h,最遲8.6h,此11例在傷后24h內接受顱內血腫清除術,術前GCS14分1例,9~12分2例,≤8分8例,其中4例術前已出現雙側瞳孔不等大。術前GCS>8分的3例分別因顱內血腫復發或繼發嚴重腦水腫,術后出現持續昏迷。

  1.3 死亡原因 8例死于腦挫裂傷和顱內血腫所致的中樞性呼吸循環衰竭(均發生在傷后4天內);4例分別于傷后8~17天死于系統并發癥,其中肺部感染3例(包括單純顱底骨折入院的1例)、急性腎功能衰竭1例;1例兩次術后持續昏迷的病人于傷后20天自動出院,出院后1周死亡。

  2 分析

  GCS是判斷急性顱腦損傷嚴重程度最常用的指標之一,與急性顱腦損傷的預后也有很好的相關性。GCS13~15分是輕型顱腦損傷的診斷標準之一,但GCS標準也有其局限性,部分首診時GCS13~15分的病人也會出現需手術治療的顱內血腫,有一定的病死率。老年人由于自身相對獨特的生理特點,顱腦損傷后病死率較高,遲發性顱內血腫也較多見。

  2.1 老年輕型顱腦損傷病情惡化的原因 以顱內局灶性創傷病變為主,Lobato等 [1] 報道的211例傷后有清醒期而最終發生昏迷的病人中,顱內局灶性創傷病變占80.5%,在40歲以上病人中達97.0%,其中昏迷多發生在傷后兩天內。本組13例首次頭顱CT掃描發現7例顱內血腫、5例腦挫裂傷和蛛網膜下腔出血。此12例病情惡化的原因是局灶性顱內血腫,其中意識障礙最早發生在傷后1.5h,最遲發生在傷后16h,與文獻報道相似,但時間更短,可能與本組選擇病例有關。除少數病人病情呈迅速惡化趨勢外,多數病人的病情惡化呈循序漸進的過程。而病情一旦惡化,預后十分險惡。因此,要求臨床醫師盡可能在病人出現昏迷前作出判斷、及時處理,以改善預后,不能認為首診時GCS相對較高,而放松對病情的觀察。由于目前對輕型顱腦損傷病人是否發生需手術治療的顱內血腫尚無絕對可靠的臨床判斷指標,傷后昏迷史、頭痛及嘔吐等癥狀,局灶性神經功能缺失和顱底骨折體征以及頭顱X線平片骨折征象,都是常用的判斷指標,但都不能完全排除腦挫裂傷和顱內血腫的存在,首次頭顱CT掃描陰性也并不能排除遲發性顱內血腫發生的可能。因此,只有在傷后早期(尤其在傷后24h內)密切觀察病情變化,才能及時發現可能出現的顱內血腫。

  2.2 老年輕型顱腦損傷的死亡原因 老年輕型顱腦損傷病人的死亡原因以原發腦挫裂傷和繼發顱內血腫為主,本組中該原因占8例。另外,有相當一部分病人死于系統并發癥,在Amacher等 [2] 報道的80歲以上顱腦損傷病人中,死于系統并發癥者達35.7%。本組13例中有3例死于肺部感染,1例死于急性腎功能衰竭,而此4例生前均無明確的慢性肺部疾患或腎功能障礙史。因此,在老年顱腦損傷病人的治療過程中,應重視并發癥的防治,尤其要強調呼吸道的管理,對已出現昏迷或全身情況較差、氣道分泌物多的病人應及早行氣管切開,以保持氣道通暢。

  2.3 治療因素的影響 目前,在顱腦損傷病人的治療中常使用甘露醇脫水降顱壓,由于顱內壓監護在實際應用中遠未普及,因而在脫水劑的使用上有很大的盲目性。早期使用甘露醇脫水是否會影響原有的顱內血腫,目前尚無定論。但是,老年人由于存在腦萎縮,具有較大的顱內代償空間,使用甘露醇脫水,可能會因顱內壓下降而促進顱內血腫的形成。一旦形成顱內血腫,尤其在最易形成顱內血腫的第一個24h內,除非病人出現病情惡化、有明確的顱內高壓證據,應慎用脫水劑。

  3 老年人的心理特征

  3.1 心理活動 老年人心理活動速度減慢,這是由于中樞神經系統不能同時處理感覺器傳來的大量信息所致。而且老年人擔心失敗,并且希望精確完成護士所要求的事情,卻力不從心,因此護士在進行護理操作并需老人配合時要放慢速度,給予安慰,更加耐心和不厭其煩。

  3.2 性格改變 進入老年期后活動逐漸減少,近期記憶力差,常常周而復始敘述相同的事情,而且因為自我感覺不良,變得過分注意自身健康狀況,疑病而杞憂不已。因此護士不僅要耐心、坦誠對待病人,巧妙的解釋病情及進行科 學有效的護理,同時鼓勵病人與病人之間多接觸,建立良好的病友關系,分散其注意力,避免其獨處一室,抑郁寡歡。人到老年期后對家庭持有一種依賴心理,特別是生病住院后更希望子女越來越多的關心、愛護、尊重自己。因此護士鼓勵家屬勤來看望病人,多體貼、多關心老人的病情,特別是平時與老人關系不佳的子女,若到病房探望老人,老人會感到更加幸福和安慰,增加戰勝疾病的信心。

  4 老年人外傷后的臨床表現

  (1)老年人腦組織都有不同程度的退化和腦萎縮,顱內空間較大,不易產生顱內壓增高癥狀。多數以精神障礙如反應遲鈍、情感異常、語無倫次等和肢體活動障礙為首發癥狀前來就診。由于老年人感受性降低,顱內空間較大,頭痛、惡心、嘔吐癥狀發生頻率較低,僅有部分老年病人有輕度頭痛、惡心、嘔吐。但若上述癥狀嚴重,多提示血腫體積增大,達到危險程度,急需處理。(2)老年人顱骨硬化、鈣鹽增多、彈性減低,受傷時易發生骨折,而且腦血管和腦實質損傷較重。(3)老年性慢性硬膜下血腫有典型特點即大部分無明顯外傷史。因老年性腦萎縮,蛛網膜下腔增寬、橋靜脈斷裂后易形成血腫,有的病人可以回憶起三周前有輕微外傷史。如:頭碰門窗、桌椅等。但當時只有局部疼痛而無其他的癥狀,故未引起注意。有的病人根本回憶不起有過外傷史,后因出現頭痛和肢體運動障礙才前來就診。(4)同樣的受傷機制損傷后老年人癥狀嚴重,由于腦組織在顱腔內移動、沖撞、扭曲較重,原發昏迷或意識障礙時間較長,血壓、呼吸、脈搏均異常,而且由于原有的高血壓、糖尿病等老年性疾病而加重腦損傷,故老年人顱腦損傷后病情較重,恢復慢,重型顱腦外傷病死率極高。

  5 護理

  5.1 密切觀察病情 老年神經外科疾病,病人反應差,顱壓增高癥狀不明顯,因此護理人員應密切觀察病情,及時發現腦疝的前驅癥狀,及時通知醫生采取搶救措施。

  5.2 常規護理 由于老年人活動能力差,因此易發生壓瘡、摔傷、燙傷等。護理人員應該常巡視病房,及時滿足患者的生活基本需求;外出做檢查時應有專人陪伴,防止摔傷;在使用熱水袋時溫度為50℃,并在外面包裹治療巾,防止皮膚燙傷。病人病情不穩定或隨時有嘔吐者采取平臥頭偏向健側,病情穩定后,將頭部抬高15°~30°,以利靜脈回流,降低顱內壓。對去骨瓣減壓者避免骨窗處受壓,如小腦、腦干腫脹后和后顱手術者,宜取側俯臥位,8h內禁用枕頭,防止腦干和枕部受壓,引起枕骨大孔疝 [3] 。每2h翻身1次,并按摩受壓處皮膚,同時保持床單平整、干燥,防止褥瘡發生。

  5.3 在使用顱內降壓藥物時應密切觀察腎功能變化 如尿液的顏色、性質、尿素氮、二氧化碳結合率等,若出現異常遵醫囑給予復方甘露醇、固力壓代替20%甘露醇。

  5.4 體溫高熱時,應先使用物理降溫的方法 如溫水浴、酒精浴。慎用解熱劑,防止因出汗過多,引起病人虛脫。

  5.5 預防術后并發肺炎 老年人術后易并發肺炎,應注意病室通風,給予霧化吸入,稀釋痰液,每2h翻身叩背一次,防止痰液墜積。及時徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物和血液。從口腔、鼻腔或氣管插管處深入氣管內吸痰 [4] 。為徹底清除呼吸道分泌物,采用翻、拍、滴、吸、噴結合的護理方式 [5] 。每2h翻身一次,使痰液不至于淤積,從而達到順位引流;通過外力震動背部,使痰液從小支氣管流入大支氣管易于吸出;吸痰前滴入生理鹽水加慶大霉素,使其刺激咳嗽稀釋痰液,幫助排痰;吸痰時由淺至深,先吸近后吸遠處,避免將痰液推下,選擇比較柔軟的一次性硅膠管,以防粘膜損傷,吸痰一次換吸痰管一根,防止交叉感染;用生理鹽水加α-糜蛋白酶霧化吸入,每日2次。吸痰后聽診肺部,評價結果,觀察痰的性質、顏色、量、粘稠度。若痰量增多、色黃或綠且伴有體溫升高時,應考慮有呼吸道感染的可能,應留痰作細菌培養和敏感試驗。

  5.6 確保有效供氧 老年顱腦損傷均有不同程度的腦缺氧,應確保有效供氧,一般供氧濃度在30%~50%,保持血氧飽和度>97%。

  5.7 預防泌尿系感染 由于老年患者膀胱擴約肌功能減退,且抵抗力低下,易發生泌尿系感染,因此鼓勵病人多飲水。有留置尿管的病人每日消毒尿道口,定期更換尿袋。發現尿色異常應及時留取尿常規,遵醫囑給予膀胱沖洗或盡早拔除尿管。

  5.8 靜脈輸液時注意滴速 不要過快,防止心衰的發生。 老年人術后易并發深靜脈血栓、腦栓塞,應嚴密觀察病情變化。

  5.9 合理膳食 老年人術后由于活動量降低,腸蠕動減弱,易并發便秘,護士應該指導病人


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