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腰椎間盤突出癥臨床定位與影像學檢查分離的原因及手術探討

來源:INTERNET 作者:陸敏安 2005-7-25

摘要: 【摘要】 目的 分析腰椎間盤突出癥臨床定位與影像學檢查分離的原因及探討其治療方法。方法 回顧總結手術治療臨床定位間隙與影像學檢查同一間隙出現截然相反情況的10例患者,分析引起這種情況的原因。結論 對于腰椎間盤突出癥臨床定位與影響像學檢查分離的患者有反復發病史,癥狀、體征重,影響患者的工作及日常生活,保守......


    【摘要】 目的 分析腰椎間盤突出癥臨床定位與影像學檢查分離的原因及探討其治療方法。方法 回顧總結手術治療臨床定位間隙與影像學檢查同一間隙出現截然相反情況的10例患者,分析引起這種情況的原因。結果 平均隨訪2年2個月,優良率達90%。結論 對于腰椎間盤突出癥臨床定位與影響像學檢查分離的患者有反復發病史,癥狀、體征重,影響患者的工作及日常生活,保守治療無效時,應采取手術治療,行雙側椎板開窗或半椎板切除,在合并側椎管狹窄時應擴大減壓,同時注意上或下腰椎間盤突出的影響。

  關鍵詞 腰椎間盤突出癥 臨床定位 影像學檢查 分離 手術

  The separative cause between clinical location and roentgenographic  examination and the operative investigation in lumbar disc herniation   Lu Min′an Department of Orthopaedics,the Affiliated Hospital of YouJiang  Medical College for Nationality,Baise,Guangxi533000.

  【Abstract】 Objective To analyse the separative cause and investigate the treatment between clinical location and roentgenographic examination in lumbar disc herniation.Methods We report ten patients with lumbar disc herniˉation from1999to2002.The cause of the significant opposite between operative location and roentgenographic examiˉnation in each intervertebral spaces of these herniations was analysed.Results The follow-up was2years and2months.Clinical improvement was documented using the Japanese Orthopaedic Association scoring system,and the fineness rate amounted to90%,no poor.Conclusion The patient associated with seperation between clinical location and roentgenographic examination commits repetitive disease history,and the signs and symptoms was serious,which influenced on patient’s daily life.When the conservative treatment was useless,we needed surgical operation,which including bilamina window and semilaminectomy.Broading or decompress was performed when associated with lateral spinal stenosis,and it made us pay more attention to the effect of upper or lower lumbar disc herniation.

  Key words lumbar disc herniation clinical location roentgenographic examination seperation operation

  腰椎間盤突出癥在臨床上為常見病,多發病。根據病史、癥狀、體征及結合X線平片、CT、MRI等方法可作出病變間隙、突出方向、及神經受壓情況的診斷。但我院自1999~2002年共收治10例患者,其術前臨床定位間隙與影像學檢查同一間隙出現截然相反情況,現將治療體會報告如下。

  1 臨床資料

     1.1 一般資料 本組10例患者,男7例,女3例。年齡35~48歲,平均42歲。病程最短1年4個月,最長4年9個月,平均3年5個月。

     1.2 臨床表現 10例患者均訴既往有反復下腰痛史并伴有交替性下肢疼痛、麻木不適。此次入院6例患者訴下腰痛伴右下肢放射痛及麻木不適,4例患者訴下腰痛伴左下肢放射痛及麻木不適。10例患者腰及下肢痛在活動、打噴嚏及用力排便時加重,伴有行走困難及相應下肢麻木。體檢示脊柱各個方向活動受限,椎旁局限性壓痛,癥狀側直腿抬高試驗陽性,加強試驗陽性。7例患者有趾背伸肌力減弱,小腿外側及足背感覺麻木。3例患者踝反射減弱,小腿及足外側感覺麻木。

  1.3 影像學檢查 本組10例患者術前均行普通X線片檢查示腰椎退行性變。7例行CT檢查,3例行MRI檢查。其中6例患者影像學檢查示椎間盤向左側明顯突出(影像學表現側),而與上述臨床癥狀、定位體征檢查(臨床癥狀側)相反;4例患者影像學檢查示椎間盤向右側明顯突出,而上述臨床癥狀、定位體征檢查均在左側。7例患者影像學檢查發生間隙在腰4/5間隙,3例患者影像學檢查發生間隙在腰5骶1間隙。其中4例患者影像學檢查合并有上或下椎間盤突出。出現臨床定位與影像學檢查截然相反情況。

  2 治療方法

     本組10例患者入院后行保守治療(臥床休息、牽引)近10天,療效欠佳。而后均行手術治療。采用持續硬膜外麻下雙側椎板開窗減壓或雙側半椎板切除術。其中9例患者術中見椎間盤突出與影像學檢查符合遂施行髓核摘出術,1例椎間盤突出與影像學檢查不相符,椎間盤突出呈破裂性,游離的髓核組織突向影像學的對側。手術探查臨床癥狀側有4例見神經根受增生的椎間小關節卡壓,2例神經根與周圍組織粘連,1例神經根周圍靜脈怒張,2例神經根未見有受壓,只是神經根緊張。1例神經根受到游離的髓核組織壓迫。以上臨床癥狀側行增生的小關節切除,松解神經根,擴大側隱窩,使神經根完全減壓。此外還探查影像學表現有突出的上或下椎間盤及神經根管情況。術畢硬脊膜表面涂施沛特一只,并置引流管引流。術后用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg靜滴每日2次,連用3~5天。自術后第2天囑加強直腿抬高鍛煉,第5~7天囑在腰圍固定下下床活動。出院時囑腰圍固定2個月,加強腰背肌功能鍛煉。

     3 結果

  10例患者術后均隨訪,最短8個月,最長4年。平均隨訪時間2年2個月。術后療效采用日本骨科學會下腰痛評價評級標準 [1]  。改善率:優75%~100%;良50%~74%;可25%~49%;差25%以下。本組10例患者優7例,良2例。可1例。優良率達90%。

     4 討論

  腰椎間盤突出癥為臨床常見病,通過影像學檢查與臨床定位體征檢查有機的結合。大都可以了解椎管內硬膜囊和神經根受壓情況,為手術提供了精確的定位,并可防止誤診誤治及減輕患者的痛苦。突出間隙與相應受壓的神經根較固定,但也絕非一一對應關系,定位體征僅反映某一神經根受,同一間隙的突出物可使神經根受到囊內囊外或混合壓迫,而出現典型癥狀或雙根癥狀、異位癥狀 [2]  。但本組病例術前臨床定位與影像學檢查截然相反。分析其這種異位癥狀的原因可能為:(1)腰椎間盤突出癥壓迫神經根的機制 [3]  可分為①牽引性機制;②壓迫性機制。當髓核向一側方突出,而將硬脊膜推向另一側加上代償性腰椎側突,勢必引起此側神經根緊張,造成間接壓迫,特別是脊神經后根對牽張刺激較敏感,而引起此側坐骨神經痛。本組2例病例術中可見健側神經根緊張但無神經根管的狹窄,在解除影像學表現側突出的髓核后,側神經根表現出松弛,考慮癥狀側由神經根受到牽張引起癥狀。(2)上或下椎間盤突出的影響。當一間隙的椎間盤突出較大,將硬脊膜推向對側,加上上、下椎間盤如有突出,可加重此側側椎管的狹窄及對神經根的牽拉,引起臨床癥狀。(3)脊神經根管的狹窄。脊神經根走行包括入口區、中央區(側隱窩)、出口區(椎間孔)三部分 [4]  。當髓核突出引起患側神經根受壓,為減輕疼痛腰椎出現代償性側突畸形,反復長期發病可引起對側小關節突及其周圍組織發生病變,從而引起脊神經根管的狹窄,出現對側神經根也受壓的臨床表現。而患側沒有明顯臨床表現。本組4例病例術前影像學檢查見椎間盤突出較明顯,將硬脊膜推向癥狀側而掩蓋了癥狀側神經根受壓情況。但術中可見神經根明顯受壓。(4)脊神經根靜脈回流的影響。當各種原因引起靜脈回流障礙,也可使神經根內的壓力發生變化,使神經纖維營養供應減少,代謝產物聚積,造成神 經根功能改變引起相應臨床癥狀 [5,6]  。本組1例病例術中發現神經根周圍靜脈怒張,而神經根的活動度尚可,也沒見明顯的神經根受壓情況。(5)神經根周圍的無菌性炎癥影響,炎性神經根對疼痛異常敏感,長期刺激可引起神經根周圍的粘連,本組2例病例可見有神經根的粘連。對于術前臨床定位與影像學檢查截然相反的患者因影像學診斷與臨床診斷不明確,多數人不主張手術治療。但本組10例患者有反復發病史,癥狀、體征重,影響患者的工作及日常生活,保守治療無效。故在此情況下我們采取了手術治療。手術入路尚有爭議,有人主張先從影像學表現側進入,因影像學的診斷率較高,有學者報道CT診斷符合率為89.4%,MRI診斷符合率為90.9% [7]  。但也有人主張先從臨床癥狀側進入,可正常了解患者癥狀側神經根受壓情況。本組10例患者采用雙側椎板開窗減壓或雙側半椎板切除術,術中發現有側椎管的狹窄給予擴大減壓,但做到最大限度保留穩定結構。手術中先影像學表現側進入,術中見9例腰椎間盤突出與影像學相符合,另一例與影像學檢查不符,呈游離脫出性。同時探查臨床癥狀側見其中4例全并神經根管狹窄,2例神經根與周圍組織粘,2例神經根緊張,1例神經根周圍靜脈怒張,1例受到游離的髓核組織壓迫。通過以上病例作者認為當出現臨床定位與影像學診斷相矛盾時,應高度注意有無合并椎管狹窄、神經根管狹窄及上下椎間盤膨出的影響。嚴格把握手術適應證,在保守治療無效、影響日常生活的患者可考慮手術。手術癥狀側及影像學側雙側均應施行探查,在合并有上或下椎間盤膨出也考慮探查,如有中央椎管及側椎管狹窄時,應給予徹底減壓。

  參考文獻

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     2 孫正義,閔坤山.腰椎間盤突出癥與神經根出囊位置的關系.中國脊柱脊髓雜志,1995,5(2):49.

     3 胡有谷.腰椎間盤突出,北京:人民衛生出版社,1995,2.

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     6 Friberg S.Anatomicical and clinical studies in lumbar disc degeneraˉtion,Acta Orthop.Scand,1949,19:222.

     7 劉家學,馬曉燕.腰椎間盤突出癥的影像學對比研究.中醫正骨,1999,11(9):12-13.

  (收稿日期:2003-07-05)

  作者單位:533000廣西百色右江民族醫學院附屬醫院外5科 

  (編輯陳 燕)


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