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CT檢查在鼻內鏡手術中的價值

來源:INTERNET 作者:吳惠萍 溫大勇 2005-7-25

摘要: 功能性鼻內鏡手術(Functional Endoscopic Sinus Surgery),是近年來開展起來的治療慢性鼻竇炎和鼻息肉的新技術。目前冠狀位CT檢查已成為FESS術前必不可少的檢查手段。本文通過對93例病人CT影像的分析,旨在說明CT掃描對FESS的應用價值,提高對鼻竇冠狀位CT影像的認識。2 方法 鼻竇CT檢查均采用冠狀位。...


    功能性鼻內鏡手術(Functional Endoscopic Sinus Surgery),是近年來開展起來的治療慢性鼻竇炎和鼻息肉的新技術。目前冠狀位CT檢查已成為FESS術前必不可少的檢查手段。本文通過對93例病人CT影像的分析,旨在說明CT掃描對FESS的應用價值,提高對鼻竇冠狀位CT影像的認識。
   
  1 材料與方法
   
  1.1 材料 93例中男44例,女49例。年齡11~65歲,平均34歲,所有病例均經手術、病理證實。
   
  1.2 方法 鼻竇CT檢查均采用冠狀位。取俯臥位,頭過伸,掃描線與眥線垂直。掃描范圍自額竇前緣至蝶竇后緣,層厚、層距5mm。觀察細微解剖結構時,層厚、層距3mm,并行局部放大。

  2 結果
   
  2.1 病變范圍和程度 雙側全鼻竇炎25例,單側全鼻竇炎20例,單或雙側上頜竇炎并前中組篩竇炎28例。單純上頜竇炎17例,單純篩竇炎3例。其中并發鼻息肉者19例。霉菌性鼻竇炎2例。
   
  2.2 解剖變異 中鼻甲氣化25例,中鼻甲異常偏曲17例。Haller篩房19例,篩泡過度氣化4例。鉤突偏位20例,鼻中隔偏曲35例。
   
  3 討論

  慢性鼻竇炎、鼻息肉長期以來采用傳統的治療手段,很難徹底清除鼻竇病灶。近年FESS的廣泛開展,使治療水平有了很大提高。它的最基本原理是在徹底清除病變的基礎上,盡可能地保留鼻腔和鼻竇的結構,把重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復鼻腔、鼻竇粘膜形態和生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎。它通過小范圍或局限性手術來解決廣泛的鼻竇病變,把傳統的根治或破壞性手術改進為功能性手段。已有研究結果表明,鼻腔和鼻竇的通氣和引流改善后3~6個月后,水腫、增厚甚至息肉變的中鼻甲和上頜竇粘膜可恢復正常的形態和功能 [1]  。目前冠狀位CT是FESS術前必不可少的檢查手術。它與軸位CT相比,前者更接近于FESS的手術進路,并能清楚地顯示鼻竇引流通道,了解鼻竇引流通道的阻塞部位、范圍、程度。于術前設計出正確的手術方案,預防手術并發癥具有重要的臨床價值。
   
  3.1 解剖變異 冠狀位CT能清楚地顯示鼻竇的細微解剖變異,從而使人們對鼻竇的各種解剖變異有了更加深入的認識。目前普遍認為解剖變異是慢性和復發性鼻竇炎潛在的致病因素,它可引起鼻竇引流通道狹窄,影響通氣和引流而導致炎癥 [2~4]  ,但解剖變異的普遍臨床意義目前尚缺乏一致看法。Bolger等在分析202例鼻竇冠狀位CT檢查結果中,解剖變異顯示率為64.9%,而慢性鼻竇炎組與非鼻竇炎對照組解剖變異顯示率卻大致相同。為此,我們著重對鼻竇解剖變異的冠狀位CT影像進行詳細分析,并對93例慢性鼻竇炎與31例正常鼻竇的解剖變異進行對照分析。本組鼻竇冠狀位CT檢查結果中,解剖變異顯示率為63.7%(79/124)。與文獻報道相近。但與Bolger等結果不同的是鼻竇炎組解剖變異顯示率為68.8%明顯高于對照組48.3%。在FESS應用之前,解剖變異在慢性鼻竇炎的致病因素中可能認識不足或常被忽視。根據本組資料的分析,我們認為解剖變異在慢性鼻竇炎的病因中應是一個不容忽視的重要的潛在致病因素。常見的解剖變異有:(1)中鼻甲氣化和異常偏曲:本組分別占23%和18%。氣化膨大的中鼻甲或異常偏曲可造成中鼻道和半月裂的狹窄。正常的中鼻甲凸面朝向鼻中隔,而異常偏曲時凸面則朝向鼻竇側,造成半月裂狹窄。(2)Haller篩房和篩泡過度氣化:本組分別占20%和4%。篩泡屬中篩房,位于中鼻道的中前部,其前下壁構成篩漏斗的頂。其過度氣化膨大導致篩漏斗狹窄。Haller篩房被認為是具有臨床意義的解剖變異。它是造成復發性上頜竇炎的致病因素 [2,5]  。它曾被多數學者所描述,但觀點不一。Bolger等 [5]  認為它位于上頜竇頂與篩竇紙樣板下部低于篩泡的氣房,包括位于篩漏斗范圍內的氣房。它常引起篩漏斗狹窄。長期慢性炎癥的影響,常引起篩泡的明顯骨質增生,篩房狹小,骨壁增厚,加大了手術難度,因此在報告中應詳細描述,為臨床準確估計病變的程度,提示術中難易程度,選擇麻醉方式及推測預后具有指導作用。(3)鉤突偏位:本組占22%。鉤突構成篩漏斗內側壁的上部。鉤突向外偏曲或箱內偏曲抵中鼻甲或與中鼻甲融合成為附屬鼻甲,均可造成篩漏斗或中鼻道狹窄。少數鉤突可向外上延伸至篩頂或紙樣板,這時在正常鉤突位置上不能顯示鉤突,需薄層掃描及選擇適當的窗位觀察才有助于識別上述細微結構。筆者發現由于慢性炎癥的影響,大多數鉤突骨質增生、硬化,形態不規則或肥大,失去正常鉤突的形態也是導致引流通道進一步狹窄的因素。文獻中未曾提及,筆者認為應引起臨床的重視。(4)篩板與篩頂的連接方式的解剖變異具有重要的臨床意義。約56%的篩板位置明顯低于篩頂,與篩頂內緣形成一陡直的高度差。該高度差部位構成篩凹側壁,此處骨壁極薄,是術中最易造成顱底損傷和腦脊液鼻漏的部位。此外后組篩竇與顱底、眼眶、視神經、頸內動脈等重要的結構毗鄰,因其氣化程度不同所致的解剖變異較大,歷來被視為FESS的危險區域。而冠狀位CT能很好地顯示此區的各種變異,對預防手術并發癥意義重大。
   
  3.2 分型 慢性鼻竇炎的CT分型有助于臨床更全面、確切地判斷病變的范圍、部位及程度。根據鼻竇排泄通道阻塞部位及程度的CT影像,結合文獻報道 [6]  將慢性鼻竇炎分為以下幾型:Ⅰ型即漏斗型:篩漏斗閉塞,同側上頜竇炎,病變范圍未擴展至中鼻道。本組此型占13%;Ⅱ型即竇口鼻道復合體型:漏斗,半月裂及中鼻道閉塞,同側上頜竇,前中組篩竇及額竇炎。本組此型最多見,占47%;Ⅲ型即蝶篩隱窩型:后組篩竇及蝶竇經蝶篩隱窩排泄,此區閉塞可引起后組篩竇及蝶竇炎。此型占2%;Ⅳ型即全鼻竇炎型:文獻中稱此型為息肉型。常由鼻息肉引起整個中、上鼻道閉塞,引起全鼻竇炎。此型占30%。因全鼻竇炎并非皆并發 鼻息肉,筆者認為用全鼻竇炎型來概括此型較息肉型更全面;Ⅴ型即單純開放型:鼻竇排泄通道無阻塞,單純上頜竇或前中組篩竇炎。本型占6%。文獻中未提及此型。筆者感到上述四型并不能全面概括慢性鼻竇炎的所有CT表現,有必要補充此型。這樣有利于臨床制訂正常的手術方案,選擇適當的手術進路具有指導價值。CT雖可準確顯示病變的范圍,程度,但對于病變的分類如膿汁潴留,粘膜增厚或息肉有時難以確切辨認。
   
  3.3 掃描技術應用的注意事項 掃描范圍應完整地包括額竇和篩竇,尤其是后組篩竇和蝶竇區不能遺漏。此區解剖變異較大,是FESS的危險區域,術前應有充分了解。后鼻孔處惡性肉芽腫,垂體瘤等病例因掃描范圍未完全包括蝶竇區而漏診,另外在竇口鼻道復合體區重要細微解剖結構,需采用3mm薄層掃描并應用軟組織和骨窗觀察,才有助于發現鼻竇的細微解剖變異及輕微粘膜增厚等情況。

  參考文獻
    
  1 許庚,李源.內窺鏡鼻竇外科學.廣州:暨南大學出版社,1994,20-50.
   
  2 Laine FJ,Smoker WR.The ostiomeatal unit and endoscopic surgery:Anatomy,variations,and imaging finding inflammatory diseases.AJR,1992,159:849.
   
  3 Zinreich SJ.Paranasal sinuses:CT imaging requirements for endoscopic surgery.Radiology,1987,163:769.
   
  4 Mafee MF.Preoperative imaging anatomy of nasal-ethmoid comples for functional endoscopic sinus surgery.Radiol Clin North Am,1993,31:1.

  5 Bolger WE,Butzin CA,Parson DS.Paranasal Sinus bony anatomic variaˉtions and mucosal abnor-malities:CT analysis for endoscopic sinus surgery.Laryngoscope,1991,101:56.
   
  6 趙聽,田其昌,蘭寶森.副鼻竇CT對功能性鼻內窺鏡手術的價值.中華放射學雜志,1995,29:81.
    
  (收稿日期:2004-08-30) 

  作者單位:750021銀川寧夏醫學院護理
   
          寧夏銀川市第一人民醫院CT室 


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