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結核性腦膜炎42例誤診原因分析

來源:INTERNET 作者:周智明 王少軍 2005-7-25
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摘要: 本文報告了42例結核性腦膜炎誤診的病例,參閱有關文獻資料,總結了結核性腦膜炎誤診的原因。指出早期癥狀的不典型,無結核中毒癥狀,腦脊液基本正常,PCR檢出率低,是誤診的主要原因。既往有肺結核2例。(3)腦脊液:壓力增高26例,外觀無色透明25例,微黃7例,米湯樣3例,細胞數10×10 6 /L以下10例,10~100×10 6 /L8例......


    本文報告了42例結核腦膜炎誤診的病例,參閱有關文獻資料,總結了結核性腦膜炎誤診的原因。指出早期癥狀的不典型,無結核中毒癥狀,腦脊液基本正常,PCR檢出率低,是誤診的主要原因。必要時可作抗癆試驗性治療。

  1 臨床資料
   
  1.1 一般情況 男26例,女16例,發病年齡15~58歲,其中20歲以下3例,21~30歲18例,31~40歲9例,41~50歲8例,51~60歲4例。既往有肺結核2例。
   
  1.2 癥狀及體征 體溫37.1℃~38.1℃4例,38.1℃~39℃6例,39.1℃~℃40℃6例。頭痛30例(71.4%),嘔吐18例(42.9%),意識障礙7例(16.7%),視乳頭水腫6例(14.3%),腦膜刺激征30例(71.4%),局灶性神經體征6例(14.3%)。
   
  1.3 輔助檢查 (1)血沉增快13例(20~50mm/h);(2)血常規白細胞升高18例,最高達15.3×10 9 /L;(3)腦脊液:壓力增高26例,外觀無色透明25例,微黃7例,米湯樣3例,細胞數10×10 6 /L以下10例,10~100×10 6 /L8例,500×10 6 /L個以上8例,最高達1100×10 6 /L,單核細胞增多18例,多核細胞增多16例,全部病例腦脊液均未找到抗酸桿菌,PCR結核桿菌-DNA均陰性;(4)頭顱CT:未見明顯異常32例,交通性腦積水5例,基底節低密度影3例,顱內多發性病灶(結節樣)2例。
   
  1.4 診斷標準 采用王升敏等主編《結核病防治指南》中結核性腦膜炎診斷標準,住院1周仍未確診為誤診[1]  。
   
  1.5 誤診情況 本資料中42例病人,早期分別誤診為病毒性腦膜炎(14例,33.3%),病毒性腦炎(10例,23.8%),顱內占位性病變(2例,占4.8%),肺炎(2例,占4.8%),血管性頭痛(2例,占4.8%),其中誤診為神經系統其它感染疾病最多占32例,76.1%。
   
  2 討論

  從上述資料看,結核性腦膜炎的不典型表現主要有以下幾個方面:(1)腦脊液糖、氯化物正常:診為病毒性腦膜炎的主要原因為腦脊液糖、氯化物正常,此類病人,若腦實質癥狀不明顯,常被誤診為病毒性腦膜炎;而腦實質癥狀明顯,腦電圖有明異常者,常被誤診為病毒性腦炎。本組24例被誤診為病毒性感染,占7.1%,其腦脊液檢查早期糖、氯化物均正常,此類病人,按病毒性感染治療,病程超過2周,效果不好,需及時復查腦脊液,要考慮結核性腦膜炎的可能。(2)腦脊液細胞數明顯增高:本組資料中腦脊液細胞數多于500×10 6 /L8例,最高達1100×10 6 /L,并外觀混濁及米湯樣改變,分類以多核細胞為主,因病人急性起病、高熱,故早期誤診為化膿性腦膜炎,此類病人按化腦治療效果欠佳,應多次作腦脊液細菌培養或沉渣涂片找細菌及新型隱球菌,均陰性時高度懷疑結核腦膜炎。(3)單純畏寒發熱伴痛,無腦膜刺激征。本組4例病人,表現為畏寒伴頭痛,體查無明顯陽性體征,1周后查肥達氏反應O1∶80,H1∶160,腦片未見異常,腦脊液檢查基本正常。按傷寒病治療效果不好,漸出現意識模糊或局灶體征和腦膜刺激征,頭顱CT示基底節低密度灶,腦脊液復查細胞數100~200×10 6 /L,糖、氯化物降低,按結腦治療后好轉出院。此類病人在住院期間需密切觀察病情變化,及時復查腦脊液以減少誤診。(4)發熱不明顯而腦實質癥狀為主。本組2例由于慢性起病,進行性加重,顱內高壓征明顯,有明顯的局灶體征,發熱不明顯,常被誤診為顱內占位性病變。此類病人注意病史的詢問,對既往發熱頭痛的顱內壓增高病人,要高度考慮結核性腦膜炎的可能,頭顱CT掃描有助鑒別。(5)無結核病史,結核中毒癥狀不明顯,PCR-結核桿菌-DNA檢查陰性:本組病人有結核病史2例,僅占2.8%,而PCR檢查無一例陽性,雖然多數人認為PCR診斷結核性腦膜炎敏感 [2]  ,特異性高,但各廠家設備、醫院實驗條件、方法不同,不能盲目相信其結果。因此,無結核病史,PCR檢抽陰性時,不能排除結核性腦膜炎的診斷。(6)癥狀不典型:本組病人因癥狀示不典型,誤診肺炎2例,血管性頭痛2例均病情發展后出現意識障礙,經腦脊液檢查而確診腦膜炎。
   
  根據本組資料及文獻報道,我們認為結核性腦膜炎診斷時值得注意的問題如下:(1)腦脊液糖、氯化物正常,(本組資料中占57.1%是誤診的主要原因)。有下列情況應考慮結核性腦膜炎的可能性①腦膜刺激征非常明顯;②有精神異常,意識障礙或局灶癥狀體征;③按病毒感治療病情無好轉,病程超過2周;有腦積水。(2)腦脊液細胞數早期超過500個/μl,外觀米湯樣,分類以多核細胞為主,按“化膿 性腦膜炎”治療,細胞數下降,分類轉為單核為主,而病情無好轉者。(3)意識障礙或局灶性癥狀是結核性腦膜炎的表現之一,不能作為排除其診斷的依據,結核腦可因動脈內膜炎或結核直接侵犯腦實質而出現局灶性癥狀。本組4例誤診為傷寒的患者出現意識障礙或局灶性癥狀才引起注意,診斷為結核腦。(4)血沉正常,無中樞神經系統外結核灶,不能作為排除結核性腦膜炎的依據。本組42例僅13例血沉增快,2例有肺結核。(5)腦脊液抗酸染色找抗酸桿菌陽性率低。本組病例均陰性。(6)文獻報道PCR是早期診斷結核性腦膜炎的重要手段,敏感性、特殊性較高,但本組中無一例陽性,具可靠性有待進一步探討。

  參考文獻
    
  1 王開敏主編.結核病防治指南.鄭州:河南中原農民出版社,1990,77.
   
  2 趙中.聚合酶鏈反應和酶聯免疫吸附試驗早期診斷結核性腦膜炎的對比研究.臨床神經學雜志,1994,7:69.
    
  (收稿日期:2004-07-19)

  作者單位:513400廣東省連州市人民醫院


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