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骨關節結核4例誤診分析

來源:INTERNET 作者:梅華軍 梅永軍 2005-7-26

摘要: 骨關節結核較多見于牧區,營養不良體質較差的人,結核病患者在就診時由于癥狀體征不明顯或不典型時較易發生誤診,文中匯集了4例患者,在診治過程中不同程度地發生了誤診,現將4例患者的臨床資料匯集如下。 1 臨床資料 例1,患者,女,12歲,漢族,學生。以“右膝關節疼痛、腫脹、活動受限2個月”為主訴就診。患者2個月前......


    骨關節結核較多見于牧區,營養不良體質較差的人,結核病患者在就診時由于癥狀體征不明顯或不典型時較易發生誤診,文中匯集了4例患者,在診治過程中不同程度地發生了誤診,現將4例患者的臨床資料匯集如下。
  
  1 臨床資料
    
  例1,患者,女,12歲,漢族,學生。以“右膝關節疼痛、腫脹、活動受限2個月”為主訴就診。患者2個月前無明顯誘因開始右膝關節疼痛、腫脹,影響行走活動,與天氣變化無明顯關系,行走活動多時,右膝部疼痛加重,食欲、食量一般,無胸痛咳嗽,無消瘦貧血,有時有低熱,偶有乏力疲倦,無明顯的夜間盜汗,右膝關節腫脹,浮髕征(+),右膝關節屈伸活動時受限不明顯,血常規:Hb123g/L,WBC1.1×10 9 /L,N70%,L26%,M4%,血沉20mm/h。胸片示:未見異常,右膝關節片示:右膝關節腫脹,關節間隙增寬。關節穿刺,關節液為淡黃綠色混濁液體,WBC(++)。既往無結核病史,診斷考慮“右膝關節滑膜炎”,進行“右膝關節滑膜切除術”治療,術中見滑膜充血,發紅增厚,滑膜表面有很多串珠樣物,大小不等,直徑幾毫米到1cm左右,淡白色混濁晶狀物,術中快速冰凍切片極告為“右膝關節滑膜結核”,術后進行抗炎抗結核治療,術后右膝關節制動6周后進行功能鍛煉,右膝關節功能基本恢復正常。
   
  例2,患者,男,13歲,漢族。以腰痛伴低熱盜汗2個月余”為主訴入院。患者2個多月前無明顯誘因開始出現腰背部疼痛,伴有低熱盜汗(夜間),乏力疲倦,無胸痛、咳嗽、咳痰,稍消瘦無貧血,腹部平軟,雙髂窩未觸及包塊,腰3、4棘突間壓痛,雙下肢運動感覺好,腰部疼痛明顯,臥床休息不緩解,胸片示兩肺紋理稍粗糙,腰椎平片示:腰3、4椎間隙變窄、模糊,未見椎旁膿腫,腰大肌陰影無增大。腰椎CT示:腰3、4椎間隙變窄,上下椎板有少許破壞征象,血沉26mm/h,血色素130g/L,WBC1.2×10 9 /L,N80%,L20%,痰查結核菌陰性,診斷考慮“腰椎結核”,進行抗結核治療2周后,進行腰3、4病灶清除術,術中見腰3、4椎間盤組織有炎癥壞死,有膿性滲出物及臭味,術中快速冰凍切片為腰椎間隙感染,進行病灶徹底清除,術中抗炎治療,術后2周,患者腰痛消失,低熱盜汗也漸消失,恢復良好,術后3個月復查拍片,腰3、4椎體融合良好。術后確診為“腰椎間隙感染”。
   
  例3,患者,男,24歲,漢族,工人。以“右膝關節疼痛腫脹2年伴胸痛盜汗2個月”為主訴就診。患者2年前無明顯誘因開始右膝關節疼痛腫脹,行走活動稍受限,有時低熱,食欲尚好,無胸痛咳嗽,偶有疲倦乏力,在當地醫院就診,指右膝關節X線片未見異常,以“關節炎”進行治療,療效不佳,右膝關節疼痛腫脹逐漸加重,近2個月出現低熱、盜、汗、胸痛咳嗽,食欲減退、消瘦等癥。胸片示:右上肺有片狀密度增高陰影,右膝關節片示:右膝關節間隙變窄,關節面模糊毛糙,血沉31mm/h,痰查抗酸桿菌陽性,既往無結核病史,診斷考慮“右膝關節結核,肺結核”進行抗結核治療,患者右膝關節疼痛腫脹,逐漸減輕,胸痛咳嗽也逐漸減輕,曾建議患者手術治療,未同意。
   
  例4,患者,女,51歲,漢族,農民。以“腰痛右下肢放射痛,麻木1年加重1周”為主訴就診。既往有腰扭傷史,平時述有腰痛右下肢疼痛麻木,勞累后加重,臥床休息后可減輕,近1周,突然腰痛右下肢疼痛麻木加重,伴有低熱食欲減退,腰3、4,腰4、5,腰5骶1棘間壓痛,右下肢直腿抬高及加強試驗陽性,血常規:WBC1.1×10 9 /L,N68%,M4%,L28%。X線片示:腰3、4,腰4、5,腰5骶1椎間隙變窄,腰4椎體右上部有一橢圓形密度減低區約1cm×2cm大小,似有骨質破壞。CT示:腰3、4,腰4、5,腰5骶1,椎間盤突出,腰4椎體右上部有一局限性骨質破壞區約1cm×2cm大小。診斷考慮“腰椎間盤突出癥”,準備進行髓核摘除術治療,考慮既要摘除髓核,又要能探查腰4椎體局限性破壞區,從前路手術入路,右下腹部斜切口進入,術中發現腰4椎體中下2/3部骨膜發暗紫色,穿刺抽出干酪樣膿液,考慮“腰椎結核”,腰4椎體中下2/3部,腰5椎體上1/3部均為干酪樣骨質破壞病灶,進行“病灶清除植骨融合術”治療,術后送病檢,證實為“腰椎結核”,術后進行抗炎抗結核治療,患者一般情況良好。
    
  2 討論
    
  骨關節結核較多見于牧區體質較差的人,由于結核病癥狀體征不典型時,易誤診為炎癥性疾患,也有將炎癥性疾患誤診為結核性疾患,與其它疾病合并存在時易發生漏診,上述4例患者。1例將“膝關節滑膜結核”誤診為“滑膜炎”,1例將“膝關節結核”誤診為“關節炎”,1例將“腰椎間盤突出癥”合并“腰椎結核”,“腰椎結核”發生誤診,1例將“腰椎間隙感染”誤診為“腰椎結核“進行抗結核治療,究其原因,骨關節結核癥狀體征不典型或不明顯時,易發生誤診,與診治醫生臨床思維面狹窄也可能有關,從上述病例中要以體會到,有些“關節炎”患者,應考慮到結核病可能,有些腰腿痛患者,應考慮到炎癥性疾患和結核性疾患。    

  作者單位:833200新疆伊犁州奎屯醫院急救中心

    (收稿日期:2004-10-26)


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