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脊柱腫瘤誤診為脊柱結核臨床分析

來源:INTERNET 作者:張會剛 2005-7-26

摘要: 【摘要】 部分脊柱結核與腫瘤難以鑒別,易致誤診而延誤治療,發生率雖不高,但應予重視。肺結核與脊柱腫瘤并發,脊柱結核與脊柱腫瘤并發的情況都曾發現,注意相似癥狀、體征、影像的區別,有利于減少誤診。脊柱腫瘤與脊柱結核X線改變多有不同,結核常有死骨、骨痂形成,腫瘤累及椎體后角及椎弓根較多,結核膿腫影多呈梭形......


    【摘要】  部分脊柱結核腫瘤難以鑒別,易致誤診而延誤治療,發生率雖不高,但應予重視。肺結核與脊柱腫瘤并發,脊柱結核與脊柱腫瘤并發的情況都曾發現,注意相似癥狀、體征、影像的區別,有利于減少誤診。脊柱腫瘤與脊柱結核X線改變多有不同,結核常有死骨、骨痂形成,腫瘤累及椎體后角及椎弓根較多,結核膿腫影多呈梭形,超過2個或2個以上椎體,而腫瘤軟組織影多呈半球形,很少超過2個椎體。抗結核及支持療法療效觀察可為確診提供幫助,小兒結核菌素試驗也有鑒別意義。不典型病例行CT、MRI、核素掃描、穿刺活檢等檢查能夠減少誤診。
    
  
      
  脊柱腫瘤與脊柱結核,典型病例不難鑒別,而某些不典型病例則易致誤診而延誤治療,在其他醫院脊柱結核誤診為腫瘤較多,而我院易將脊柱腫瘤誤診為結核,誤診率雖不高,但對病人危害較大,應予重視。現對幾例脊柱腫瘤誤診為脊柱結核病例予以報告并分析。

  1 病歷摘要
    
  例1,男,48歲,頸背部疼痛1年,勞累后加重,四肢癱1個月,伴有食欲不振、乏力、消瘦癥狀。頸7胸1棘突叩痛,旋轉受限。X線片示椎間隙窄,骨質破壞;CT片示頸7胸1椎體破壞,診斷“頸7胸1椎體結核”,行前路減壓術,術后四肢癱一度恢復。病理:骨髓瘤。隨訪半年死亡。

     例2,男,58歲,胸背疼痛伴乏力、消瘦3個月。既往胸椎結核手術史,胸2、3棘突叩痛,X線片示胸2、3椎間隙窄,椎體邊緣骨質破壞,診斷“胸2、3椎體結核”。術中見紫紅色肉芽,病理:嗜酸性肉芽腫。
       
  例3,女,44歲,腰痛,活動受限半年,左肩痛20天,伴有乏力、盜汗癥狀,腰2、3棘突壓痛,前屈活動受限,左肩關節活動自如,X線片示左上肺陳舊鈣化灶,胸11、12,腰2、3椎間隙窄,椎體破壞,診斷“胸11、12,腰2、3椎體結核”擬行手術治療,后因左肩疼痛加重,攝左肩關節X線片,見肩胛骨近關節盂處呈溶骨性破壞,關節功能無影響,診斷“轉移癌”而轉外院治療。
   
  例4,男,59歲,腰痛,活動受限半年,左大腿疼痛10天,既往肺結核病史,CT示腰2、3椎體前緣破壞,X線片示雙上肺結核病灶,診斷腰2、3椎體結核,后發現左大腿內側腫物,攝X線片示股骨亦有破壞,取病理診斷“腺癌(轉移)”,轉介入科治療。
   
  例5,男,37歲,胸背疼痛、脊柱后凸畸形半年,X線:胸5、6椎間隙窄,胸6骺板破壞,椎體變扁。MRI:胸5、6椎體破壞,椎前膿腫影。血液化驗:輕度貧血,血沉加快。診斷“胸5、6椎體結核”,擬手術治療。術前再次閱片,發現脊柱似有多椎體破壞,行CT檢查:胸4~11多椎體蟲蝕樣破壞,肋骨亦有多發性破壞。行骨髓穿刺,確診為“多發性骨髓瘤”轉腫瘤醫院治療。
   
  例6,女,45歲,胸背疼痛1年,加重不能行走伴乏力盜汗3個月,既往胸12腰1椎體結核病史多年。胸12腰1椎體后凸畸形,棘突壓痛,截癱平面位于臍與恥骨聯合之間,診斷“胸12腰1椎體結核”,后發現截癱平面似與病變節段不符,行CT檢查:胸11段椎管后部見骨突凸入椎管,硬膜囊受壓,胸12腰1椎體破壞,硬膜受壓。為確定梗阻部位行脊髓造影:胸11后方椎管梗阻。考慮為椎管內硬膜外良性腫瘤,經手術證實為髓外“纖維瘤”,截癱恢復。

  2 討論
    
  2.1 椎體結核與腫瘤臨床表現相似 均有乏力、消瘦、食欲差、疼痛、貧血等癥,存在脊柱后凸畸形,局部叩痛,活動受限等,且病程均呈慢性過程。因此易于混淆。本組病例基本具有上述癥狀。

     2.2 影像學表現相近 脊柱腫瘤椎旁軟組織浸潤陰影與結核性膿腫影相似。部分椎體結核無死骨及增生骨痂,與腫瘤溶骨性改變相似,成骨性腫瘤與結核的骨質硬化及增生在影像上難以區別。單一椎體結核與單一椎體轉移癌,跳躍型椎體結核與多發椎體轉移癌,相鄰椎體結核與相鄰椎體腫瘤X線影像相近,因此脊柱結核與脊柱腫瘤易于混淆。

     2.3 肺結核合并脊柱腫瘤 我國肺結核發病率高,占總人口的比例為523/10萬 [1] ,且肺結核患病年齡后延,腫瘤患病年齡前移,兩種病的患病率均呈上升趨勢,因此,合并肺結核的脊柱病損,也應注意與腫瘤鑒別,尤其是40歲以上及高齡病人,勿因其患有肺結核而輕易“確診”為脊柱結核。 本組即有2例因患有肺結核而誤診。
   
  2.4 脊柱腫瘤與脊柱結核并發 既往脊柱結核病史者,再發病例不應輕易排除脊柱腫瘤。據統計,原發脊柱腫瘤占77%,轉移僅占23% [2] ,隨著腫瘤患病率的不斷上升,患病年齡的低齡化,脊柱腫瘤患病率也呈上升趨勢,尤其是轉移瘤有上升趨勢,在臨床上已占50%以上 [2] 。因此,脊柱結核并發腫瘤幾率增加。本組即有2例。
  
  2.5 鑒別診斷 不典型病例,脊柱腫瘤易誤診為結核,詳細檢查,注意相關癥狀、體征、影像的區別,能夠減少誤診:脊柱腫瘤與脊柱結核X線改變多有不同,結核常有死骨、骨痂形成,腫瘤累及椎體后角及椎弓根較多,結核膿腫影多呈梭形,超過2個或2個以上椎體,而腫瘤軟組織影多呈半球形,很少超過2個椎體。抗結核及支持療法療效觀察可為確診提供幫助,小兒結核菌素試驗也有鑒別意義。行CT、MRI、核素掃描、穿刺活檢等檢查能夠減少誤診。
   
  2.6 經驗教訓 在醫療實踐中要堅持認真細致的科學態度,科學診斷,科學施治,實施有針對性的檢查,為診斷提供可靠依據,本組病例正是由于及時采取必要檢查才未釀成大錯。不但要注意病人脊柱病變部位的改變,還應注意其他相關部位的病變,這些病變常常能為我們確立正確診斷提供幫助。此病例中,即有2例是因發現其他部位“腫瘤”而確立診斷的。
     
  參考文獻
    
  1 陳灝珠.實用內科學.第十版.北京:人民衛生出版社,1998,451.

  2 饒書城.脊柱外科手術學.北京:人民衛生出版社,1993,290-293.      

  作者單位:130500吉林省結核病醫院

  (收稿日期:2004-11-03)


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