摘要: 【摘要】 目的 評價先天性巨結腸術后排便訓練的作用，找出何時開始訓練，如何訓練的規律。將病人隨機分成兩組，即訓練組和非訓練組，進行隨訪。隨訪問卷包括排便功能便秘和失禁的情況。 結果 訓練組和非訓練組，出現中等便秘和便失禁時，差異有非常顯著性（P0。...
1 資料與方法
1.1 一般資料 現將1986～2004年間北京兒童醫院普外病房，186例先天性巨結腸術后患兒的治療結果進行分析，重點討論“三段式”排便訓練和健康護理指導對排便功能的作用。將186例Duhamel術后病人，依據患兒的接受訓練和護理指導的情況，隨機分成兩組進行對比分析。
1.2 方法 對我院1986～2004年十八訓練組和未訓練組及年齡大于10歲組和年齡小于10歲組，在出現中等便秘和便失禁時，差異有非常顯著性（P<0.01）;兩組在沒有發生便秘情況的比較時，差異也有非常顯著性（P<0.01），表明患兒經過訓練和護理指導，排便控制的情況明顯好于未經訓練組;并都隨年齡增長效果明顯改善。手術時年齡小于6個月與大于6個月組比較時，出現中等便秘和中等便失禁的情況差異也有非常顯著性（P<0.01），表明患兒開始訓練和接受護理指導的年齡越早，改善排便的效果越好。
1986～2004年間，普外病房統計的186例Duhamel術后的先天性巨結腸患兒進行隨訪。患兒分為兩組:接受訓練組89例，未經訓練組97例。兩組患兒的例數、平均發病年齡、病理類型和隨訪時間等條件基本相同，見表1，生活條件也類似。兩組患兒基本上具有可比性。隨訪問卷包括排便功能（便秘和失禁）的情況，見表2。根據隨訪和問卷調查的結果，應用標準的評分系統進行評估 ［2，3］ 。并將評價標準分為4個等級，即:優、良、中和差，見表3。根據問卷調查比較患兒排便訓練、護理指導、訓練起始年齡及患兒年齡對排便效果的影響等。并用t檢驗進行統計分析。
表1 186例Duhamel手術患兒的一般情況（略）
表2 隨訪問卷（略）
表3 便秘和便失禁評分（略）
2 結果
收到118例調查問卷，占隨訪病人的63.5%;其中接受訓練的有57例，未接受訓練的有61例，有46名患兒隨訪時年齡超過10歲，72名患兒年齡小于10歲。病變類型與排便控制情況的關系:短段型排便控制良好的占97.5%，常見型排便控制良好的占78.9%，長段型排便控制良好的占61.9%。因此我們重點分析其中78例長段型和常見型先天性巨結腸的患兒。根據問卷調查的結果分析排便訓練、護理指導、手術時年齡和患兒年齡對預后的影響，見表4。訓練組和未訓練組及年齡大于10歲組和年齡小于10歲組，在出現中等便秘和便失禁時，差異有非常顯著性（P<0.01）;兩組在沒有發生便秘情況的比較時，差異也有非常顯著性（P<0.01），表明患兒經過訓練和護理指導，排便控制的情況明顯好于未經訓練組;并都隨年齡增長效果明顯改善。手術時年齡小于6個月與大于6個月組比較時，出現中等便秘和中等便失禁的情況差異也有非常顯著性（P<0.01）;表明患兒開始訓練和接受護理指導的年齡越早，改善排便的效果越好。
表4 78例長段型和常見型隨診結果分析（略）
注: # P<0.01
3 討論
由于目前對先天性巨結腸復雜的病因、基因、病理及病理生理改變了解不夠充分，使巨結腸的外科治療效果始終不令人滿意。許多相關因素，如治療的時機、病變的長短、術后訓練、護理指導、手術方式及隨訪時患兒的年齡，對患兒的排便功能的恢復起著重要的作用。
本組隨訪表明，早期治療、早期訓練可以得到良好的效果，理論上講早期重建肛門直腸反射，及早恢復嬰兒的進食排便反射都有助于控制排便。我們提倡進食后，鼓勵患兒去排便，并采用張金哲院士倡導“三段排便”的訓練方法，改善排便功能。調查結果表明采用排便訓練和護理指導的患兒出現便秘和便失禁的情況明顯少于未經訓練的。排便正常不出現便秘的患兒也明顯多于未經訓練組。患兒手術、功能訓練和護理指導起始年齡小于6個月的排便功能恢復情況也明顯好于年齡在6個月以上組。因此早期手術、及早訓練和指導可以取得良好的排便效果。基于這種考慮不少作者 ［4，5］ 提倡盡早手術，甚至爭取在新生兒期行根治術，以便及早訓練和護理指導，恢復正常的排便反射及功能。
排便功能的好壞可直接影響患兒和其家庭的生活質量及心理發育。在我們的調查中，不良的排便功能對患兒的心理發育和社會生活產生了不良的負面影響;特別是5～15歲這一年齡段。有報道說 ［6］ 它可引起這一時期的患兒表現出不良的人際關系和自卑感，羞于參加社會活動，在青春期前段達到高峰。但幸運的是隨著青春期到來，和對排便規律及如何控制它認識的提高和成熟，這一情況得到明顯改善。此次隨訪時年齡在10歲以內和10歲以上的病人的術后排便功能恢復情況也有非常明顯性差異，調查中發現中度便秘的病人在10歲后的便秘發生率由32.7%降到11.5%，有明顯的改善;同樣，術后中等程度便失禁的發生率也由17.3%降到11.5%。雖然從什么時候開始訓練和護理指導目前還有爭議，但由于5歲后排便改善情況變化較大，因此我們認為最遲訓練和護理指導不能晚于5歲，并還應盡量超前介入。Rescorla也有類似的報道，他隨訪了103例Duhamel的病人，術后排便滿意率由隨診5年內的58%，到5～10年后的88%。因此隨著時間的推移，經過排便訓練、護理指導和患兒自我意識的增強，術后效果可以得到明顯改善。
總之，大多數的患兒及其家長對治療效果是滿意的，但同時我們還應加強對患兒的長期訪視及早發現問題，及時指導和訓練解決問題，取得更好的效果。
參考文獻
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作者單位:100045北京首都醫科大學附屬北京兒童醫院
