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輸卵管妊娠的治療

來源:中華醫學研究雜志 作者:梁立建 2006-8-19

摘要: 【摘要】 就目前輸卵管妊娠的治療方法包括手術治療、非手術治療、期待療法等作一綜述,達到個體化、合理化、安全化的目的。 【關鍵詞】 輸卵管妊娠。治療。化學藥物 異位妊娠是婦產科常見病,輸卵管妊娠約占異位妊娠中的95%。...


  【摘要】  就目前輸卵管妊娠的治療方法包括手術治療、非手術治療、期待療法等作一綜述,達到個體化、合理化、安全化的目的。
    
  【關鍵詞】  輸卵管妊娠;治療;化學藥物
      
  異位妊娠是婦產科常見病,輸卵管妊娠約占異位妊娠中的95%。傳統的治療方法為手術,隨著陰道超聲和腹腔鏡等技術的開展,異位妊娠的早期診斷準確率明顯提高,保守性藥物治療日益增多。現對輸卵管妊娠的治療方法進行綜述如下。

  1 手術治療
    
  手術方式有二種:一是切除患處輸卵管;二是保留患側輸卵管手術,即保守性手術 [1] 。
   
  1.1 輸卵管切除術 輸卵管妊娠一般采用輸卵管切除術。尤其適用于內出血并發休克的急癥患者,對這種急癥患者應在積極糾正休克的同時,迅速打開腹腔,提出病變輸卵管,用卵圓鉗鉗夾出血部位,暫時控制出血并加快輸血輸液。待血壓上升后繼續手術切除輸卵管,并酌情處理對側輸卵管等。輸卵管間質部妊娠,應爭取在破裂前手術,以避免可能威脅生命的出血。手術應作子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除,必要時切除子宮。自體輸血是搶救嚴重內出血伴休克的有效措施之一,尤其在缺乏血源的情況下更重要。回收腹腔內血液應符合以下條件:妊娠<12周,腹膜未破,出血時間<24h,血液未受污染,鏡下紅細胞破壞率<30%,每100ml血液加入3.8%枸椽酸鈉10ml抗凝,經6~8層紗布或經20μm微孔過濾器過濾,即可輸回體內。
   
  1.2 保守性手術 適用有生育要求的年輕婦女。特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產物擠出;壺腹部妊娠行切開取出胚胎;峽部妊娠行病變切除及斷端吻合。

  2 非手術治療
    
  2.1 化學藥物治療 主要適用早期異位妊娠,要求保存生育能力的年輕患者。但必須符合下列條件者,可采用此方法:(1)輸卵管妊娠直徑不超過3cm。(2)輸卵管妊娠未破裂或流產。(3)無明顯內出血。(4)血β—hCG<3000IU/L常用藥物為氨甲喋呤(MTX)其治療機理是抑制滋養細胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術。①全身用藥。MTX20mg/d肌內注射。5日一療程,間隔5日,共用2個療程;或MTX1mg/kg靜脈注射與甲酰四氫葉酸鈣5mg肌注隔日交替使用。3次為1個療程,Cobellis [2] 報道,MTX靜脈注射治療異位妊娠的成功率為91.0%。②局部用藥。Fernandez等 [3] 報道,MTX局部治療有效率為88.2%,有的文獻報道為85% [4] 經腹腔鏡或在陰道B超指引下在妊娠包塊內注射MTX20mg;亦可經宮腔向患側輸卵管開口處注射MTX20~50mg [5,6] 還有藥物米非司酮,米非司酮與孕激素有相似的結構,從而競爭孕激素受體,使患者體內孕激素水平下降,異位妊娠的胚胎組織得不到孕激素有效的支持故而“枯萎” [7] 。用量100mg口服,每日2次。4天為1個療程。有的文獻報道劑量較高 [8] 。
   
  2.2 中藥 它的原理為活血化瘀 [9] 方劑 [10] :當歸15g,丹參15g,乳香10g,元胡10g,沒藥15g,天花粉12g(或蜈蚣1條),三棱10g,莪術10g,川楝子10g,桃仁15g,赤芍15g。每日1付煎服,連服5付,5天為1個療程。
   
  2.3 化學藥物與中藥聯合用藥 (1)MTX與中藥同時使用即MTX20mg肌肉注射,每日1次,連用5天。中藥每日1付煎服,連服5付。如血hCG下降,腹腔包塊縮小可行第2療程,MTX需間隔5天后行下一療程。(2)MTX與米非司酮聯合使用,因MTX與米司非酮的作用機理不同 [11,12] 二者聯合應用,取長補短、提高療效、減輕毒副反應。縮短療程方法為MTX全身應用一個療程后血β-hCG尚未下降至正常者加用米非司酮1個療程。用藥期間監測患者血壓、脈搏、腹痛和陰道出血情況及藥物的毒副反應。治療前抽血查血常規、肝腎功能和血β-hCG,治療期間每2~3天復查血β-hCG,直至降至正常范圍,另外必須讓患者在治療期間多臥床休息,減少活動,軟化大便。防止恢復期活動過多或大便干結致腹壓增大,導致破裂出血。
   
  2.3.1 治療失敗標準 血、尿β-hCG下降不滿意。妊娠部位腫物增大或出現劇烈腹痛伴血壓下降,血紅蛋白降低等內出血征象。遇到這些情況,應及時改為剖腹手術。
   
  2.3.2 治療成功標準 治療開始后每周檢查血β-hCG。當血β-hCG連續3次<100IU/L時,超聲檢查提示盆腔內包塊無增大及盆腔游離液無增加,則無需其他治療。月經復潮后為治療成功。

  3 期待療法
    
  對于癥狀輕,β-hCG水平低<3000IU/L,B超腫塊直徑2cm左右,無內出血,有條件住院嚴密觀察者不用任何藥物和手術治療,待其病灶自然吸收,其指征應嚴格掌握。
   
  關于輸卵管妊娠治療后的生育問題,一般認為受孕率決定于對側輸卵管的狀態,而不是決定于患側輸卵管接受治療方式。Korell等 [13] 在一項多中心的研究中證實,當對側輸卵管正常時,異位妊娠治療后的再孕率與手術方式、MTX給藥方式無明顯關系。治療后的妊娠大多通過對側輸卵管完成。在臨床實踐中,胚胎在輸卵管內死亡后,可出現以下變化:形成輸卵管積血,輸卵管過度擴張;胚囊全部剝離,逐漸完全或部分被吸收,如胚囊未被完全吸收,可殘留在輸卵管內;輸卵管內妊娠產物從輸卵管傘端完全或部分排出;輸卵管妊娠破裂。由此看出,理想的治療為完全性輸卵管流產,并且無大出血 [14] 。但由于輸卵管妊娠治療后患側輸卵管內胎囊未完全吸收,造成局部粘連及梗阻,或患側輸卵管雖然通暢,但仍有功能障礙,所以妊娠通過對側輸卵管完成。
   
  總的來說,近年來,由于異位妊娠早期診斷準確率的提高,它的治療方法也日益增多。保守性藥物治療比傳統的手術治療有不少優點,但影響保守治療成功率的因素很多。關鍵是病例的選擇 [15] 。如孕齡長短、胚胎活性、血hCG水平、包塊大小、是否有先兆破裂、就診早晚等。有無盆腔炎史和其它不育因素,也會影響對遠期療效的評判。具體治療應采取個體化的原則。根據病人的具體情況、醫師的技術經驗和儀器設備,采用不同的方法,以hCG和胎心率變化評價療效時,要注意觀察時間。約80%的病人在注射MTX后4天可出現hCG一過性升高,其消失時間可長達35天,要避免不必要地增加療程。在保證成功的前提下,應提倡用簡便的方法和最低的有效劑量。保守治療中,一定要加強隨診和觀察,防止異位妊娠病灶破裂而危及生命。

  【參考文獻】
    
  1 樂杰.婦產科學.第四版.北京:人民衛生出版社,1996,110.
   
  2 Cobellis L.Use of methotrexate in ectopic pregnancy:results in55pra-tients treated.Minerva Gynecol,1998,50:513-517.
   
  3 Fernandez H,Yves Vincent SC,Pauthiers,et al.Randomized trial of conservative laparoscopic treatment and methotrexate administration in ectopic pregnancy and subsequent fertility.Hum Reprod,1998,13:3239-3243.
   
  4 龍菱.氨甲蝶呤-甲酰葉酸個體減量方案治療異位妊娠20例報告.中華婦產科雜志,1993,28:402-404.
   
  5 馮煒煒,曹斌融,李勤.近10年異位妊娠診斷及治療的變化.中華婦產科雜志,2000,35:409.
    
  6 戴鐘英.異位妊娠的保守治療.實用婦產科雜志,1996,4:179-180.
   
  7 任玉環.保守治療異位妊娠三種方法探討.實用婦產科雜志,2002,18:373.
   
  8 張珠蘭.米非司酮治療輸卵管妊娠4例分析.中國實用婦科與產科雜志,1995,11:306.
   
  9 高湘.強化化瘀方案治療宮外孕45例分析.實用婦產科雜志,1993,9:181-182.
   
  10 彭凌湘.采用三種方法保守治療異位妊娠的臨床觀察.中華婦產科雜志,1998,33:296.
   
  11 徐唐定(譯).人類生育控制的新方法抗孕激素藥RU486.國外醫學·計劃生育分冊,1986,4:218-220.
   
  12 Rodger MW,Wogan AF,Baird OT.Induction of early abortion with mifepristone(RU486)and different doses of prostaglandin pressary(gemeprost).Contraception,1989,39:497-499.
   
  13 Korell M,Albrich W,Hepp H.Fertility after organpreserring surgery of ectopic pregnancy:resrlts of a multicenter study.Fertil Steril,1997,68:220-223.
   
  14 李敏,卞美璐,王潔華.甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠后的再孕率分析.中華婦產科雜志,2001,36:535.
   
  15 Yao M,Tulandi T.Current status of surgical and nonsurgicl manage-ment of ectopic pregnancy.Fertil Steril,1997,67:421-433.
    
  (編輯守 中)

  作者單位:300450天津永久醫院 


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