摘要: 【摘要】 目的 比較加強醫療質量管理前后的病案撰寫質量。 結果 干預前2002年病案撰寫質量平均得分92。48%，干預后2004年病案撰寫質量平均得分94。 結論 通過加強醫療質量管理，綜合應用各種管理措施，可明顯提高病案撰寫質量。...
【摘要】 目的 比較加強醫療質量管理前后的病案撰寫質量。 方法 采用系統抽樣的方法，分別抽取2002年7～12月和2004年7～12月的住院病史各126份，進行前后對照研究。 結果 干預前2002年病案撰寫質量平均得分92.23分、甲級率90.48%，干預后2004年病案撰寫質量平均得分94.84分、甲級率97.62%，兩組間存在顯著性差異。 結論 通過加強醫療質量管理，綜合應用各種管理措施，可明顯提高病案撰寫質量。
【關鍵詞】 醫療質量管理;管理措施;病案質量
A study on the active administrative supervising in qualification of the medical history records
LI Mei-fang，DING Fu-hao，GUO Jian.
Zhou Pu Hospital，NanHui District，Shanghai201318，China
【Abstract】 Objective To confirm the effect of active administrative supervising in the qualification of medical his-tory records.Methods By means of random enrollment of hospital medical records，126records collected from July to December2002（before supervising intervention）and126records from July to December2004（after supervising in-tervention）were analyzed in the comparison for records qualification.Results Good history records were increased from92.23points before supervising intervention to94.84points after intervention with excellent records rates in-creased from90.48%to97.62%before and after interventions.Both data are statistically significant.Conclusion Active administrative supervising is indispensable to the qualification of medical history records.
【Key words】 medical quality supervising;supervising measure;medical history quality
病案是病人病情在醫療過程中的如實反映，是醫師進行醫療工作的依據，是醫學教學和科研的重要資料，又是具有法律效力的醫療文書。高質量的病案，不僅反映病案撰寫人員的學術水平和工作態度，同時也體現科室和醫院科學管理的水平 ［1］ 。因此，認真抓好病案的撰寫，是提高醫療質量，加強醫院管理的一項極其重要的基礎工作。
隨著現代化社會經濟的飛速發展和人們生活水平的不斷提高，人們對于醫療保健和醫療安全的要求也越來越高。在臨床醫療工作中，由于醫療文件書寫存在這樣那樣的問題而引起的醫療糾紛逐漸增多，這也是導致《醫療事故處理條例》加速出臺的原因之一。《醫療事故處理條例》第八條指出:醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6h內據實補記，并加以注明 ［2］ 。由此可見，醫療文件書寫質量被提到了相當重要的地位。如何規范病案撰寫標準，提高病案撰寫質量是醫院管理者需要研究探討的課題。本研究通過對2002年和2004年的住院病史進行前后對照、比較分析，以了解病案撰寫質量及存在問題，為加強醫療質量管理，采取各種管理措施提供依據，從而真正從根本上提高病案撰寫質量。
1 對象與方法
1.1 研究對象 南匯區周浦醫院2002年7～12月和2004年7～12月的住院病歷。
1.2 方法
1.2.1 抽樣方法 采用系統抽樣的方法，分別抽取2002年7～12月和2004年7～12月的住院病史各126份，進行前后對照研究。
1.2.2 評價方法 以上海市衛生局醫政處發放的《住院病案質量評審表Ⅱ（入院錄之病案）》對病案進行評價。
1.2.3 統計學分析 原始數據采用SPSS11.5軟件進行統計處理，統計學方法主要為頻數、最大值、最小值、均數、標準差、百分率、t檢驗和χ 2 檢驗。
2 結果
2.1 干預前后病案撰寫質量 干預前2002年病案撰寫質量平均得分92.23分、甲級率90.48%，干預后2004年病案撰寫質量平均得分94.84分、甲級率97.62%，經t檢驗和χ 2 檢驗，兩組間差異均有顯著性（P<0.001），見表1。
表1 干預前后病案撰寫質量（略）
注: * t=-7.62，P<0.001; ** χ 2 =5.74，P<0.001
2.2 干預前后病案撰寫中存在的質量問題 結果顯示:干預后“首頁與楣欄”、“病史”、“體檢”、“病程錄”、“護理文件”、“卷面和行文”、“其他（上級修改簽名）”七個項目中存在的問題較干預前少，經χ 2 檢驗，兩組間錯誤率均存在明顯差異（P<0.05），見表2。
表2 干預前后的病案質量問題比較（略）
注: * P<0.05
3 討論
3.1 科學的醫療質量管理對提高病案撰寫質量效果明顯 為了提高病案撰寫質量，我們通過“學習培訓—檢查督促—獎懲激勵”來進行系列管理，取得了明顯的效果。主要表現在撰寫的病案質量2004年平均得分、甲級率較2002年高，七個項目中存在的問題2004年較2002年明顯減少。此說明科學的醫療質量管理是保證醫療質量的核心，它能使病案撰寫質量走上規范化、標準化的道路。通過加強醫療質量管理，醫院病案撰寫質量在不斷提高，這不僅符合當前新的形勢發展的需要，是保護醫患雙方切身利益的根本措施，同時也提高了醫務人員的工作責任心和自身素質。
3.2 加強醫療質量管理，努力提高病案撰寫質量
3.2.1 進行學習培訓，強化醫務人員的病案撰寫質量意識
3.2.1.1 深入學習《醫療事故處理條例》 組織全院醫務人員認真學習《醫療事故處理條例》，并分別請來市衛生局領導和區法院法官，給醫務人員進行“醫療工作的高風險與立法”和有關法律法規方面知識培訓，提高醫務人員的法律意識，加強醫務人員的工作責任心，使每個醫務人員真正把病案撰寫提高到法律文件的高度認識，充分認識高質量的病案在正確處理醫療事故中的重要性，它在某種程度上使醫療事故事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。
3.2.1.2 組織學習《病歷書寫基本規范（試行）》 醫務科下發滬衛醫政（2002）216號文件:關于轉發《病歷書寫基本規范（試行）》的通知，做到每人簽收、人手一冊，要求各科室在科主任組織下認真學習，深刻領會，并嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求，認真撰寫病案。同時對新畢業的醫務人員從病案撰寫規范和法律法規方面加強崗前培訓和在職教育，提高他們的思想認識和書寫水平。
3.2.2 加強檢查督促，有力促進病案撰寫質量的提高 檢查督促體現醫療質量管理的控制職能。它是管理者按既定的目標和規定的標準對各項活動進行監督、檢查;發現偏差時，采取糾正措施，使工作能按原定計劃進行;需要時，可適 當調整計劃，以達到預期的目的 ［3］ 。根據醫院分級管理辦法，質控機構及人員應擔負起檢查監控的職責，將醫務科檢查和科室自查相結合，定期檢查和隨機抽查相結合，常規檢查和專項檢查相結合，對病案撰寫質量進行全面的監督、檢查和評價，并提出整改意見，從而達到全面質量管理。醫院成立的病史檢查小組認真按照質量標準組織檢查，每月定期、不定期地對各病區的病案進行抽查，對病案中存在的問題以書面形式向科主任發出整改通知，要求病案撰寫者進行整改，以杜絕此類現象再次發生。2004年我們針對住院病史書寫質量中存在的一些老大難情況，制定了《有關規范醫療行為，提高醫療護理質量的若干意見》的補充意見，加大查處力度，在常規檢查的基礎上，制定并實施了住院病史分階段專項檢查，對違規病史進行必要的經濟處罰;同時我們對病史檢查小組的人員作了調整和充實，使病史檢查小組人員的責任心和權威性得到提高，真正發揮病史檢查小組的檢查監控職能，以保證病史檢查的質量。
3.2.3 運用獎懲激勵機制，充分調動醫務人員的主觀能動性 獎懲激勵機制的運用使醫院管理具有強大的動力，各管理要素發揮高效作用并產生合力，管理活動持續而有效地進行。管理者必須審時度勢，綜合協調地運用物質、精神和信息三種動力，以煥發群眾積極性，為共同目標而努力 ［4］ 。醫院制定的《職工獎懲條例》明確規定:凡醫院派出參加各級各類專業技術操作比賽或競賽活動，取得前三名者給予獎勵100～600元;參加醫院組織的各類比賽、考試，取得前三名者給予獎勵20～200元。這樣極大地激發了廣大醫務人員的積極性和進取精神。2004年我院在南匯區衛生局組織的病史書寫競賽中分別獲得了團體和個人二等獎，院長在院周會上表揚了5位為醫院爭得榮譽的醫生，并給予了他們每人200元的獎勵。為了提高醫務人員病案撰寫質量，醫院制定了《有關規范醫療行為，提高醫療護理質量的若干意見》，對規范病案書寫作了特別規定:凡得分低于85分的病史為不符合要求的病史。根據病史撰寫三級管理的原則，分別對責任人即分管主任、主治醫師、住院醫師處以20元的罰款，病史則重新撰寫。年內累計出現3次不符合要求的病史，分別給予責任人推遲一年晉職或低聘一級6個月至一年的處罰。這樣有力地促進了病案撰寫質量的提高。
3.3 對目前存在問題的分析和建議 研究發現，盡管干預后的病案撰寫質量較干預前明顯提高，但仍存在一些問題，需亟待解決。在此，提出以下建議。
3.3.1 重視人才培養和教育，提高醫務人員的學術水平 在臨床醫療工作中，個別醫務人員相應的醫學理論知識貧乏，病案撰寫能力較差，病案內在質量較低。因此，我們要通過各種途徑加強醫務人員的業務素質培養，堅持外出進修和在職培訓相結合，參加學術交流與請院內外專家講課并舉，把重點放在崗位培訓和繼續醫學教育上，提高醫務人員的業務素質，從而真正提高醫務人員的病案撰寫水平。
3.3.2 加強醫務人員愛崗敬業的思想教育 提高醫務人員的工作責任心，使醫務人員高度重視病案撰寫質量，并真正把規范地撰寫病案作為自覺的行動。
3.3.3 院領導、醫務科、門診部、護理部領導及各科主任重視病案質量管理 發揮病案質量的“四級管理”的作用，加強病案質量的源頭和環節質量監控。
3.3.4 電子病歷書寫 積極地在全院開展和普及電子病歷書寫，以提高病案撰寫質量和工作效率。
3.4 結論 通過加強醫療質量管理，綜合應用各種管理措施，可明顯提高病案撰寫質量。（1）通過近幾年的努力，我院的病案撰寫質量明顯上了一個臺階，在2004年7～12月的檢查中，系統抽樣的126份病案以《住院病案質量評審表Ⅱ（入院錄之病案）》進行評價，平均得分94.84分，甲級率97.62%。（2）統一了醫院的病案撰寫格式，規范了醫院的病案撰寫標準，提高了醫院的醫療管理質量。
（致謝:本文承蒙上海市第二醫科大學附屬第九人民醫院姚德成教授和南匯區中心醫院黃燕華主任的熱心指點，特此致謝。）
【參考文獻】
1 上海市衛生局醫政處.上海市醫院病案撰寫規則（試行）.1993，1.
2 《醫療事故處理條例》起草小組.醫療事故處理條例釋義.北京:中國法制出版社，2002，27.
3 林菊英.醫院護理管理學.北京:光明日報出版社，1991，17.
4 史自強，馬永祥，胡浩波，等.醫院管理學.上海:上海遠東出版社，1995，6.
（編輯李 弋）
作者單位:201318上海市南匯區周浦醫院
